各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局）、常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)療保障分局、市醫(yī)保中心、市稽查支隊，各有關單位：
為了進一步加強醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理工作，維護基金安全，提高基金使用效率，結合我市實際，制定《常州醫(yī)療保障局關于加強全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的意見（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
常州市醫(yī)療保障局
2020年12月24日
（此件公開發(fā)布）
常州市醫(yī)療保障局關于加強全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的意見（試行）
為深入貫徹落實中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制改革的指導意見》，進一步加強醫(yī)療保障基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┦褂玫谋O(jiān)督管理工作，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，按照基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌總體部署，結合常州實際，現(xiàn)就加強全市醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理工作提出如下實施意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，把維護醫(yī)保基金安全作為全市各級醫(yī)療保障部門（以下簡稱“醫(yī)保部門”）的首要政治任務。按照市級統(tǒng)籌的總體要求，著力構建全市完整統(tǒng)一的全領域、全流程的醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理機制，并逐步形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方面監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。在此基礎上，協(xié)同推進相關醫(yī)療保障制度改革和醫(yī)藥服務體系建設，不斷提高人民群眾獲得感，有力促進全市醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。
二、明確監(jiān)管重點
醫(yī)?；鸨O(jiān)管是指對職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、長期護理（照護）保險、醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險以及其他醫(yī)療保障資金的征收管理、專戶管理、使用管理等全過程、全鏈條進行的監(jiān)督。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《江蘇省社會保險基金監(jiān)督條例》等法律法規(guī)有關規(guī)定，征收管理、專戶管理等的監(jiān)管工作由各級醫(yī)保部門會同稅務、財政、人民銀行、審計等相關部門依據(jù)按照各自工作職責執(zhí)行。
本意見所指的基金監(jiān)管是指醫(yī)?；鹪谑褂霉芾磉^程中的監(jiān)管。其監(jiān)管對象主要包括參保人員、定點醫(yī)藥機構以及經(jīng)辦機構。其中，各級醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱“醫(yī)保行政部門”）負責本行政區(qū)域醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督的綜合管理工作，對本行政區(qū)域醫(yī)?；饘嵤┬姓O(jiān)督。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構”）依據(jù)法律法規(guī)以及服務協(xié)議規(guī)定，對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務醫(yī)師、藥師和參保人員遵守醫(yī)療保障相關法律法規(guī)和政策制度情況實施稽核以及異地就醫(yī)費用的就醫(yī)地核查工作。
三、完善監(jiān)管體系
加強基金監(jiān)督檢查能力建設，建立健全基金監(jiān)督管理體系。厘清各監(jiān)督管理部門職責分工，理順行政監(jiān)管與協(xié)議管理的關系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責邊界，堅持統(tǒng)籌推進，體現(xiàn)側重差異，加強工作銜接。
（一）明確職責分工。按照市級統(tǒng)籌總體原則，全市建立協(xié)同一體的基金監(jiān)管體系，做好事權職責劃分，明確市及轄市區(qū)醫(yī)保行政部門、市醫(yī)保稽查支隊以及各級醫(yī)保經(jīng)辦機構的監(jiān)管職權范圍。其中：
市醫(yī)保行政部門統(tǒng)一扎口全市基金監(jiān)管工作，負責全市域醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督的綜合管理，統(tǒng)籌制定基金監(jiān)管年度工作方案，負責行政執(zhí)法、行刑銜接的指導協(xié)調等工作。
市醫(yī)保稽查支隊作為醫(yī)療保障行政執(zhí)法機構，受市醫(yī)保行政部門委托開展行政執(zhí)法工作，負責全市范圍內醫(yī)療保障相關法律法規(guī)政策執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查、打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬木唧w工作，并負責指導協(xié)調各轄市區(qū)醫(yī)保行政部門開展行政執(zhí)法工作。
各轄市區(qū)醫(yī)保行政部門負責做好本轄區(qū)內的醫(yī)保行政執(zhí)法工作，并按照全市統(tǒng)一部署，協(xié)同配合做好飛行檢查、交叉檢查、專項檢查等其他相關行政執(zhí)法工作。
各級醫(yī)保經(jīng)辦機構依據(jù)基金管理權限，按照定點醫(yī)藥機構管理辦法及服務協(xié)議等規(guī)章，以“行政隸屬+屬地管理”為原則，分級負責定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗褂玫娜粘；藱z查工作。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構要建立健全全市統(tǒng)一的稽核規(guī)程和內控管理制度，并統(tǒng)籌指導各轄市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構做好基金稽核檢查工作。
（二）明確行政監(jiān)管與協(xié)議管理關系。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構按照協(xié)議管理要求開展日常稽核檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的涉及定點醫(yī)藥機構及其工作人員、醫(yī)保服務醫(yī)師、藥師和參保人員等通過虛構診療或售藥服務、偽造票據(jù)、串換收費、違規(guī)辦理醫(yī)療保障待遇等行為，涉嫌構成欺詐騙取醫(yī)?；鸬模瑧皶r通報同級醫(yī)保行政部門，視具體情形，由行政部門作出是否行政立案或按協(xié)議處理決定。若對案件定性存在爭議，可提請上級行政部門裁定。市稽查支隊、各轄市區(qū)醫(yī)保行政部門在行政執(zhí)法過程中，對不足以構成行政處罰情形的，需及時移交同級醫(yī)保經(jīng)辦機構按協(xié)議進行處理。
（三）明確案件（線索）管理規(guī)范。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構按協(xié)議進行日常檢查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構存在重大違約行為或可能引起輿論關注的重大案件（線索）要及時報同級醫(yī)保行政部門，并視情報上級醫(yī)保行政部門。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構對已按協(xié)議處理的涉案金額5萬元以上（含5萬元）的案件，在作出處理的3日內，經(jīng)同級醫(yī)保行政部門審核后，報市醫(yī)保行政部門備案。市稽查支隊、各轄市區(qū)醫(yī)保行政部門在行政案件結案后3個工作日內按上述要求報送。
四、健全監(jiān)管制度
按照市級統(tǒng)籌總體部署，進一步健全基金監(jiān)督管理制度，在全市范圍內實現(xiàn)“案件管理、檢查方式、協(xié)議管理、舉報獎勵、內控管理、智能監(jiān)控”六統(tǒng)一。同時，綜合運用信用懲戒、社會監(jiān)督等多種手段，提升監(jiān)管效能，形成政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。
（一）建立案件管理制度。建立健全全市統(tǒng)一的案件“來源、受理、交辦、處理、上報、反饋”全流程閉環(huán)管理制度。由市醫(yī)保行政部門統(tǒng)一對外公布欺詐騙保舉報電話，扎口受理舉報線索和接受上級交辦的案件線索。建立全市一體化的案件管理信息平臺，建立規(guī)范的案件（線索）受理、交辦、核查、處理、反饋等工作流程和機制。同時，建立健全案件要情報告制度，明確重大案件（案件）報告時限和報送要件（包括發(fā)現(xiàn)過程、違約違規(guī)違法事實、處理結果及處理依據(jù)等）。
（二）完善監(jiān)督檢查制度。建立并完善日常檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查、明察暗訪等相結合的多形式檢查制度，確保執(zhí)法規(guī)范。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)督檢查模式，建立健全基金監(jiān)督檢查執(zhí)法人員名錄庫和檢查對象名錄庫，制定隨機抽查事項清單和隨機抽查工作細則，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、審計以及紀委監(jiān)委等部門的聯(lián)動，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。積極引入會計師事務所、商業(yè)保險公司等第三方機構，參與基金監(jiān)管，充實監(jiān)管力量，提升監(jiān)管專業(yè)性、精準性和效益性。
（三）深化智能監(jiān)控制度。加快實施常州市“智慧醫(yī)?！惫こ探ㄔO，嚴格落實政務信息系統(tǒng)整合共享要求，做好與原有相關系統(tǒng)的銜接，加強部門信息交換和共享。構建全市一體化的醫(yī)保基金綜合監(jiān)管平臺，加強大數(shù)據(jù)應用。加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務行為的引導和審核，強化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控能力。逐步開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。逐步實現(xiàn)視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術運用市域內全覆蓋。
（四）健全協(xié)議管理制度。落實“放管服”改革要求，加強定點醫(yī)藥機構準入評估。開展定點醫(yī)藥機構設置規(guī)劃研究，根據(jù)參保人員醫(yī)療服務需求和醫(yī)療保障能力，合理配置各類定點醫(yī)藥機構。不斷完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理制度，強化分級分類管理，針對定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的特點，及時簽訂補充協(xié)議，提升協(xié)議管理的針對性和約束性。探索建立并完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出機制。將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，加大對醫(yī)師、藥師等重點從業(yè)人員的監(jiān)管，建立醫(yī)保監(jiān)管與績效考核、職稱評聘等相掛鉤的考核機制，推進監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。
（五）健全經(jīng)辦機構內控制度。遵循“服務便民、經(jīng)辦快捷、運行高效、風險可控”的原則，按照市級統(tǒng)籌經(jīng)辦體系改革總體要求，優(yōu)化內部機構，明確各職能科室的職能職責，構建相互制約、相互監(jiān)督的組織體系。建立健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內部控制制度。落實經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任。著力規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務工作，優(yōu)化操作流程，充分運用信息化手段加強對經(jīng)辦業(yè)務工作的監(jiān)督控制，建立風險管控制度、責任追究制度。
（六）健全舉報獎勵制度。進一步暢通舉報渠道，建立健全舉報線索管理制度，加強舉報線索受理、核查、處理、反饋等流程信息化管理，一般舉報線索應在30個工作日內辦理完畢，特殊舉報線索辦結時限不得超過6個月。嚴格落實國家和省舉報獎勵制度，依法依規(guī)對舉報人予以獎勵，獎勵額度全市按統(tǒng)一標準執(zhí)行，并確保及時兌現(xiàn)獎勵資金。強化隱私保護，切實保障舉報人信息安全，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。
（七）建立信用管理制度。加強與信用部門的合作，全面落實《定點醫(yī)藥機構失信行為懲戒暫行辦法》，推行分類懲戒機制，推進信用聯(lián)合懲戒。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)。根據(jù)定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用評價結果等情況，對定點醫(yī)藥機構實行差異化的監(jiān)督檢查。建立參保人員醫(yī)保信用記錄，依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。
（八）完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、熱心群眾等擔任社會監(jiān)督員。實行“曝光臺”、“黑名單”制度，定期向媒體曝光打擊欺詐騙保典型案例和典型失信行為，邀請媒體工作人員參與檢查監(jiān)督工作，形成震懾作用。
五、完善保障措施
不斷強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，提升人員隊伍專業(yè)化能力和技術保障水平。同時，積極發(fā)揮打擊欺詐騙保工作領導小組作用，強化部門聯(lián)動，依法依規(guī)加大監(jiān)管力度。
（一）推進監(jiān)管法治化規(guī)范化。積極貫徹落實國家、省關于基金監(jiān)管工作的法律法規(guī)政策規(guī)定，及時制定本地區(qū)的實施細則或辦法。制定全市統(tǒng)一的《兩定機構醫(yī)保協(xié)議管理辦法》和服務協(xié)議文本，明確定點醫(yī)藥機構權力義務和禁止行為。依據(jù)《常州市行政執(zhí)法程序暫行規(guī)定》的相關要求，統(tǒng)一行政執(zhí)法文書，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等工作制度，明確處罰程序和標準，依法依規(guī)開展基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作。
（二）加強基金監(jiān)督檢查能力建設。全市統(tǒng)籌制定年度基金監(jiān)管專項培訓計劃，開展基金監(jiān)管人才輪訓，培養(yǎng)專家型基金監(jiān)管檢查骨干，全力打造職業(yè)化、專業(yè)化監(jiān)管隊伍，不斷提高監(jiān)管能力。進一步加強基金監(jiān)管執(zhí)法裝備標準化建設，提高現(xiàn)代科技手段在執(zhí)法辦案中的應用水平。
（三）加大對欺詐騙保的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的機構和人員。各級醫(yī)保部門要加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、紀委監(jiān)委等部門的信息互通、互聯(lián)、共享，做到“一案多查”、“一案多處”。對涉嫌跨部門違法違規(guī)案件，及時商請相關部門提前介入調查處理；對涉嫌犯罪的案件，及時移送司法機關追究刑事責任。
六、工作要求
（一）加強組織領導。堅持和加強黨的全面領導，強化“一把手”負責制。各級醫(yī)保行政部門、市醫(yī)保稽查支隊以及各級醫(yī)保經(jīng)辦稽核部門要壓實壓緊責任，加強聯(lián)系溝通，協(xié)調解決基金監(jiān)管中的重點、難點問題，確保基金監(jiān)管工作順利開展。
（二）創(chuàng)新工作方式。要加強部門協(xié)同、上下聯(lián)動，形成工作合力。正確處理當前和長遠、局部與全局以及政府與醫(yī)藥機構等關系，持續(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾，提高醫(yī)?；鹗褂霉芾戆踩?、有效性。鼓勵探索創(chuàng)新，做好典型經(jīng)驗總結推廣。
（三）轉變工作作風。要堅持問題導向和目標導向，崇尚實干、力戒空談。建立激勵問責機制和責任追究制度，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核，強化督查督辦，對工作落實情況定期給予通報。
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