|
|||||||||
| 關(guān)于印發(fā)《常州市市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)積分管理實施細則》的通知 常人社發(fā)（2017）252號 |
|||||||||
各有關(guān)單位： 現(xiàn)將《常州市市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)積分管理實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。 常州市人力資源和社會保障局 2017年10月19日 （此件公開發(fā)布）
常州市市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)積分管理實施細則 為貫徹實施《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理暫行辦法》（常人社發(fā)〔2016〕299號）文件精神，結(jié)合我市市本級醫(yī)療保險管理工作的實際情況，制定本實施細則。 一、計分辦法 醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)實行積分管理，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)按自然年度進行考核，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)年度考核得分納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核范圍。 考核按醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計，每年度初始積分為100分，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)年度扣分為該醫(yī)療機構(gòu)中所有醫(yī)師年度平均扣分值(定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)年度扣分=年度扣分總數(shù)/定點醫(yī)療機構(gòu)年度平均醫(yī)師數(shù))，定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)得分=初始積分-定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)年度扣分，定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)得分為零時，則不再扣分。積分和扣分不跨年度累計。 醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)有違規(guī)行為的，按以下規(guī)則扣除相應(yīng)分值： （一）醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)有下列違規(guī)行為之一的，每次扣1分： 1．違反藥品限量（品種）管理規(guī)定超量（品種）配藥的; 2．無診療相關(guān)（門急診就診、中草藥熬制、義齒制作等）就診登記或就診登記不全的； 3．分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、無標(biāo)準(zhǔn)收費、套用收費標(biāo)準(zhǔn)等違反物價政策收費的； 4．醫(yī)療收費與病歷記錄、醫(yī)療操作不符的； 5．未按規(guī)定核驗就診人員身份，導(dǎo)致冒名門診就醫(yī)的； 6．醫(yī)療文書書寫不及時、不完整、不規(guī)范的； 7．不按規(guī)定查看既往門診就診記錄，導(dǎo)致重復(fù)配藥、重復(fù)檢查的； 8．使用由參保人員自費的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目或醫(yī)用材料等，被參保人員投訴未履行告知義務(wù)的； 9．讓住院參保人員帶醫(yī)療檢查或治療項目出院的； 10．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。 （二）醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)有下列違規(guī)行為之一的，每次扣5分： 1．違反醫(yī)學(xué)診療常規(guī)進行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的； 2．未按藥品限定支付范圍用藥的； 3．將非醫(yī)保支付的藥品、診療項目、醫(yī)用材料等醫(yī)療費用串換納入醫(yī)保支付的； 4．將非醫(yī)保支付的意外傷害類費用納入醫(yī)保支付的； 5．拒不配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)稽核檢查的； 6．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。 （三）醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)有下列違規(guī)行為之一的，每次扣10分： 1．分解住院的； 2．降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人的； 3．病人未達臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)即要求病人出院或者已經(jīng)達臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)后延遲辦理出院的； 4．掛床、空床住院的； 5．醫(yī)務(wù)人員實際工作量明顯與上傳數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)量不符的； 6．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。 （四）醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)有下列違規(guī)行為之一的，每次扣30分： 1．未嚴(yán)格進行身份和證件識別，出現(xiàn)冒名住院的； 2．無正當(dāng)理由推諉符合住院條件的參保人員就診的； 3．為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任事故造成參保人員嚴(yán)重傷害的； 4．串通非定點醫(yī)藥機構(gòu)，為其提供代刷卡業(yè)務(wù)的； 5．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。 （五）醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)有下列違規(guī)行為之一的，每次扣50分： 1．經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門檢查考核不合格，被暫停執(zhí)業(yè)活動的； 2．因違規(guī)被定點醫(yī)療機構(gòu)停止處方權(quán)的； 3．因違規(guī)被媒體曝光等造成嚴(yán)重不良社會影響的； 4．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。 （六）醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)有下列違規(guī)行為之一的，每次扣100分： 1．被衛(wèi)生計生行政主管部門吊銷醫(yī)師、助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，或者注銷注冊、收回執(zhí)業(yè)證書的； 2．以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)保基金支出的； 3．故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動參保人員集體上訪，造成惡劣影響的； 4．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。 二、扣分規(guī)則 （一）對一個違規(guī)案例出現(xiàn)多種違規(guī)情形的，按違規(guī)情形不同，疊加扣分。 （二）對同一個違規(guī)行為多次出現(xiàn)的，按次數(shù)疊加扣分。 三、積分管理 （一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月定期統(tǒng)計各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)扣分情況，并通過書面或者醫(yī)保協(xié)議約定的渠道告知定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)對扣分存在異議的，可在接到告知之日起10個工作日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出異議，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)認真對待并給予定點醫(yī)療機構(gòu)回復(fù)，必要時組織專家合議后作出決定。 （二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按年度計算各定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)得分，并納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核范圍內(nèi)，報市人力資源和社會保障行政部門備案。 1．定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)得分低于80分的，該定點醫(yī)療機構(gòu)不參與本年度評優(yōu)； 2．定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)得分低于70分的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將該機構(gòu)納入重點監(jiān)控范圍，第二年采取增加現(xiàn)場稽核次數(shù)等措施加強監(jiān)管； 3．定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)得分低于60分的，暫停該定點醫(yī)療機構(gòu)扣分最多的醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)一個月； 4．醫(yī)師年度內(nèi)累計扣分50分以上的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將對該醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)行為納入重點監(jiān)控范圍，重點監(jiān)控其醫(yī)療行為； 5．醫(yī)師單次扣分50分以上或年度內(nèi)累計扣分達到100分的，可視情節(jié)輕重，暫停該醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)1-12個月；
6．醫(yī)師單次扣分100分的，或者醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)被暫停服務(wù)資格兩次或累計暫停服務(wù)資格三次的，取消該醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格。 積極探索將醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)納入社會信用體系建設(shè)中，開展醫(yī)師個人誠信記錄建設(shè)。 四、其他事宜 本實施細則自2017年1月1日起執(zhí)行。 |