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常政規(guī)〔2011〕9號(hào)

現(xiàn)將《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌暫行辦法》頒發(fā)給你們，望認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

常州市人民政府

二○一一年十月十七日

第一條 為完善本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高職工醫(yī)保待遇水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中共江蘇省委江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇發(fā)〔2009〕7號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌，適用本辦法。

本辦法所稱(chēng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“普通門(mén)診統(tǒng)籌”），是指對(duì)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人員”），在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的達(dá)到一定起付標(biāo)準(zhǔn)、符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用（含院前急救醫(yī)療費(fèi)用，下同），由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)?；稹保┙o予補(bǔ)貼的制度。

第三條普通門(mén)診統(tǒng)籌遵循以下原則：

（一）低水平起步，逐步減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；

（二）以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)主體，積極引導(dǎo)參保人員就近就醫(yī)，促進(jìn)醫(yī)療資源進(jìn)一步合理配置；

（三）妥善處理好普通門(mén)診、門(mén)診大病、門(mén)診慢性病種、門(mén)診特定病種、門(mén)診特定診療項(xiàng)目等各項(xiàng)門(mén)診統(tǒng)籌待遇的關(guān)系；

（四）多渠道籌集資金，擴(kuò)大基金調(diào)劑使用范圍，提高醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰?。

第四條納入普通門(mén)診統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和診療服務(wù)項(xiàng)目范圍，不包括參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用：

（一）醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤泛驮\療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用；

（二）使用醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人按比例先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（三）已經(jīng)享受門(mén)診大病、門(mén)診慢性病種、門(mén)診特定病種、門(mén)診特定診療項(xiàng)目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他費(fèi)用。

第五條普通門(mén)診統(tǒng)籌所需資金實(shí)行年度預(yù)算管理。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Α⒈Ｈ藛T普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生狀況等因素，每年安排預(yù)算資金總額，資金來(lái)源目前主要從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金中籌集。同時(shí)，積極探索拓展職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)功能，提高個(gè)人賬戶(hù)資金使用效率。

第六條 普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將其轉(zhuǎn)診到市內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；需要市外轉(zhuǎn)診的，參照市外轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人員未經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不納入普通門(mén)診統(tǒng)籌范圍；參保人員急診搶救、在市區(qū)指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中指定專(zhuān)科門(mén)診就醫(yī)以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。

第七條首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定,市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定。首診、市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專(zhuān)科門(mén)診類(lèi)別具體名錄由人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)確定后向社會(huì)公布，并可根據(jù)實(shí)際情況予以調(diào)整。

積極探索建立全科醫(yī)生制度，通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)生與參保人員建立相對(duì)穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，落實(shí)和完善首診、轉(zhuǎn)診制。

第八條普通門(mén)診統(tǒng)籌設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、最高限額和補(bǔ)貼比例。起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每年度1500元，最高限額分別為：在職人員3500元、退休（退職）人員4500元、新中國(guó)成立前參加革命工作的老工人5500元。對(duì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額以?xún)?nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，其中，院前急救以及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)保基金補(bǔ)貼70%，在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼50%。

參保人員急診搶救或在市區(qū)指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中指定專(zhuān)科門(mén)診就醫(yī)的，按前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)保基金補(bǔ)貼比例；參保人員市外轉(zhuǎn)診的，醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼比例在前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10%。異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金補(bǔ)貼比例與市內(nèi)就醫(yī)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)相同。

普通門(mén)診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高限額和補(bǔ)貼比例，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ纫蛩剡m時(shí)調(diào)整，具體調(diào)整辦法由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政等部門(mén)提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第九條參保人員發(fā)生的可由醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)部分，由參保人員醫(yī)保個(gè)人帳戶(hù)或現(xiàn)金直接支付。

參保人員因院前急救、在非首診或轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救、市外轉(zhuǎn)診以及異地就醫(yī)發(fā)生可由醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。

第十條在實(shí)行年度預(yù)算總額管理的基礎(chǔ)上,探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，推行普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等結(jié)算方式，具體結(jié)算辦法由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)另行制定。

第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循首診、轉(zhuǎn)診制和因病施治原則，合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)，認(rèn)真記錄參保人員病歷，控制醫(yī)保范圍外費(fèi)用所占比重，確保參保人員醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳及時(shí)、準(zhǔn)確和規(guī)范。

第十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、實(shí)地稽查等方式，做好普通門(mén)診用藥、檢查、治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的審核工作，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。

第十三條參保人員普通門(mén)診就醫(yī)次數(shù)或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明顯違反臨床醫(yī)學(xué)客觀(guān)規(guī)律，有初步證據(jù)證明其有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，人力資源社會(huì)保障部門(mén)可臨時(shí)將其普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)付改為憑發(fā)票報(bào)銷(xiāo)，但應(yīng)當(dāng)依法立案調(diào)查，并于立案之日起60個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查；對(duì)情況復(fù)雜的，經(jīng)人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可延長(zhǎng)30個(gè)工作日。經(jīng)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)其有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，應(yīng)當(dāng)即時(shí)恢復(fù)實(shí)時(shí)結(jié)付。

第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支出的，由人力資源社會(huì)保障部門(mén)責(zé)令其退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議追究其責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。

參保人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇的，由人力資源社會(huì)保障部門(mén)責(zé)令其退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第十五條享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的參保人員，其普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)另行制定。

第十六條本辦法所稱(chēng)門(mén)診大病包括尿毒癥、器官移植后、惡性腫瘤放化療期、血友病、再生障礙性貧血；門(mén)診慢性病種包括惡性腫瘤、高血壓（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）、糖尿病、慢性肝炎（中、重度）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥；門(mén)診特定病種包括重癥精神病、白內(nèi)障、丙型肝炎；門(mén)診特定診療項(xiàng)目包括體外沖擊波碎石、高壓氧治療、經(jīng)血管介入治療、X線(xiàn)計(jì)算機(jī)體層（CT）掃描、磁共振掃描（MRI）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）、彩色多普勒超聲檢查。門(mén)診大病、門(mén)診慢性病種、門(mén)診特定病種和門(mén)診特定診療項(xiàng)目的具體范圍，市人力資源社會(huì)保障部門(mén)可根據(jù)實(shí)際情況予以調(diào)整并向社會(huì)公布。

第十七條本辦法自2011年12月1日起施行。2011年12月1日起至2012年12月31日止合并為一個(gè)普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度。我市以前有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。