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| 關于印發(fā)《常州市生育保險生育醫(yī)療費用結算辦法》的通知 常人社規(guī)（2011）7號 |
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各有關單位： 為加強生育醫(yī)療費用的管理，根據常州市人民政府《關于調整常州市職工生育保險有關政策的通知》(常政規(guī)[2011]8號），市人社局、財政局、衛(wèi)生局聯(lián)合制定了《常州市生育保險生育醫(yī)療費用結算辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 附件：1、常州市生育保險生育醫(yī)療費用結算辦法 2、定點醫(yī)療機構生育醫(yī)療費用結算標準 常州市人力資源和社會保障局常州 市 財 政 局 常 州 市 衛(wèi) 生 局 二0一一年十一月三十日 主題詞：社會保障 生育保險 醫(yī)療費用 結算辦法
附件1： 常州市生育保險生育醫(yī)療費用結算辦法 第一條為保障參保人員基本生育醫(yī)療需求，合理控制生育醫(yī)療費用，提高生育保險基金使用效率，根據《市政府關于調整常州市職工生育保險有關政策的通知》（常政規(guī)〔2011〕8號）等規(guī)定，制定本辦法。 第二條 生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用（本辦法所指的結算范圍不含產前檢查費，下同）和計劃生育的醫(yī)療費用，結算范圍限符合生育保險規(guī)定的藥品、診療項目和醫(yī)療設施服務范圍。 第三條 生育醫(yī)療費用的結算方式包括直接結算和零星報銷結算。直接結算是指醫(yī)療保險經辦機構（以下簡稱“醫(yī)保經辦機構”）、生育保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱“定點醫(yī)療機構”）、參保人員三方按照一定規(guī)則結算生育醫(yī)療費用；零星報銷結算是指參保人員墊付相關生育醫(yī)療費用后，醫(yī)保經辦機構按照一定規(guī)則與其結算生育醫(yī)療費用。 第四條參保人員應持醫(yī)保IC卡在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，方可享受直接結算的生育醫(yī)療待遇。 第五條 參保人員發(fā)生符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，其中應由生育保險基金支付部分，按分娩方式、手術類型和就診定點醫(yī)療機構級別，設定相應結算定額（見附件），定點醫(yī)療機構記帳后，由醫(yī)保經辦機構按定額標準結算。對超規(guī)定范圍和超限額應由個人按比例支付部分的費用，由參保人員承擔；如仍有未結算到的費用，除特殊情形外，原則上由定點醫(yī)療機構承擔。 參保人員因生育并發(fā)疾病，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，除按規(guī)定應由參保人員承擔的費用外，由醫(yī)保經辦機構暫按項目進行結算。生育并發(fā)疾病范圍按《市政府關于調整常州市職工生育保險有關政策的通知》（常政規(guī)〔2011〕8號）規(guī)定執(zhí)行。 第六條 參保人員因病情確需市內轉診轉院的，須經轉出定點醫(yī)療機構辦理相關審批手續(xù)，并向醫(yī)保經辦機構登記備案，且轉入醫(yī)療機構必須為定點醫(yī)療機構。醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構按以下標準結算：門診或住院實施計劃生育手術轉診或轉院、分娩轉院，如在轉出定點醫(yī)療機構已發(fā)生費用但未超過相應定額標準80%的，對轉出定點醫(yī)療機構按項目結算,超過相應定額標準80%的，按本辦法第五條規(guī)定結算；對轉入定點醫(yī)療機構按本辦法第五條規(guī)定結算。 參保人員因病情需要轉往市外，經我市有市外轉院權限的定點醫(yī)療機構辦理相關審批手續(xù)，并向醫(yī)保經辦機構登記備案后，方可轉往外地就醫(yī)。轉出定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，按本條第一款辦法結算。市外轉院醫(yī)療費用，由醫(yī)保經辦機構按規(guī)定作零星報銷處理。 第七條對定點醫(yī)療機構已作記帳處理的生育醫(yī)療費用，經醫(yī)保經辦機構審核后按月結算。需預留費用，參照基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。 第八條 對參保人員發(fā)生符合規(guī)定的可零星報銷結算的生育的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經辦機構按規(guī)定報銷。對參保人員發(fā)生符合規(guī)定的可零星報銷結算的計劃生育的醫(yī)療費用，按照定點醫(yī)療機構生育醫(yī)療費用結算標準（見附件），由醫(yī)保經辦機構按手術類型、醫(yī)療機構級別，在不超過定額標準范圍內報銷。 第九條定點醫(yī)療機構應認真履行生育保險醫(yī)療服務協(xié)議約定，核對參保人員身份，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制自費項目的使用，履行自費項目書面告知義務，確保參保人員生育醫(yī)療費用數(shù)據上傳及時、準確和規(guī)范。 定點醫(yī)療機構上傳的生育醫(yī)療費用中自費比例過高，且明顯超出正常范圍的，醫(yī)保經辦機構結算時，可對超比例部分費用在應由生育保險基金支付部分費用中扣除。 第十條醫(yī)保經辦機構應通過對生育醫(yī)療費用上傳數(shù)據的實時監(jiān)控、實地稽查等方式，做好生育醫(yī)療費用的審核工作，加強對定點醫(yī)療機構和參保人員生育醫(yī)療費用的監(jiān)管。 第十一條 市人力資源社會保障部門可視實際情況，會同市財政、衛(wèi)生等部門，適時調整生育醫(yī)療費用結算辦法。 第十二條 金壇市、溧陽市和武進區(qū)可按照本辦法的規(guī)定，在遵循生育保險市級統(tǒng)籌的原則、框架下，制定相應實施細則。 第十三條 本辦法自2011年12月1日起施行。 附件2： 定點醫(yī)療機構生育醫(yī)療費用結算標準 單位：元
注：以上各類分娩定額結算標準，含《市政府關于調整常州市生育保險有關政策的通知》（常政規(guī)〔2011〕8號）中未列舉的并發(fā)疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，以及剖宮產術中合并附件手術或腹腔其他臟器手術等診療項目。 |
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