各轄市、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各公司、直屬單位：
為進(jìn)一步貫徹醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，現(xiàn)就調(diào)整本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保┖统擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保┯嘘P(guān)政策通知如下：
一、提高部分參加居民醫(yī)保人員的政府繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
“非從業(yè)居民”、“未成年居民”和“高校大學(xué)生”參加居民醫(yī)保的政府繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人每年200元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，籌資標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)整；“老年居民”參加居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍按照原規(guī)定執(zhí)行；“特困居民”參加居民醫(yī)保的，由政府按照調(diào)整后的籌資標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助。
二、提高居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~
居民醫(yī)保基金最高支付限額由18萬元/年提高至20萬元/年。
三、提高居民醫(yī)保住院和門診大病等醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額之間的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，“未成年居民”、“高校大學(xué)生”由基金支付85%，其他人員由醫(yī)?；鹬Ц?0%；參保人員在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額之間的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，“未成年居民”、“高校大學(xué)生”由醫(yī)?；鹬Ц?5%，其他人員由醫(yī)保基金支付80%；參保人員患重癥精神病在門診使用治療精神病藥品、白內(nèi)障在門診進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，參照其在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診大病治療醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。
四、調(diào)整居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償辦法
實(shí)行居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌首診和轉(zhuǎn)診制度。首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定,轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定。參保人員（“未成年居民”、“高校大學(xué)生”除外）需要享受普通門診統(tǒng)籌待遇的，除特殊情形外，應(yīng)當(dāng)在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確因病情需要轉(zhuǎn)診的，須經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意。鼓勵(lì)參保人員選定一家首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂首診服務(wù)協(xié)議。
提高普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付累計(jì)滿200元后，對(duì)超過200元至1200元以內(nèi)的費(fèi)用，在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，醫(yī)?；鹬Ц?0%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后至二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，醫(yī)?；鹬Ц?0%。
逐步取消參保人員門診個(gè)人賬戶。從2012年起，不再向參保人員門診個(gè)人賬戶劃撥資金，參保人員門診個(gè)人賬戶原有資金余額可繼續(xù)使用。
普通門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償范圍以及急診搶救、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等就醫(yī)規(guī)則和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，除有特別規(guī)定外，均按照職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌相關(guān)辦法執(zhí)行。
五、統(tǒng)一職工醫(yī)保醫(yī)療救助基金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療救助基金支付規(guī)定的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用分別由參保人員個(gè)人和醫(yī)療救助基金按比例承擔(dān)，其中新中國(guó)成立前參加工作的老工人個(gè)人承擔(dān)2%、其他人員個(gè)人承擔(dān)5%，余額部分由醫(yī)療救助基金支付。 六、調(diào)整市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診辦法
參保人員所患疾病經(jīng)本市相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診條件并按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的市外就診醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶t(yī)?；鹬Ц侗壤谝?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
參保人員所患疾病經(jīng)本市相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)不符合市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診條件或未經(jīng)本市相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)直接發(fā)生的市外就診醫(yī)療費(fèi)用（限住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用），醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的50%給予補(bǔ)助。應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц恫糠值馁M(fèi)用首先在年度市外轉(zhuǎn)院預(yù)算總額中列支，不足部分在醫(yī)?；鸾Y(jié)余中支出。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付給參保人員的市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診費(fèi)用中應(yīng)由醫(yī)保基金支付部分，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年度預(yù)算總額內(nèi)實(shí)行“按月預(yù)結(jié)，年終清算”。
七、完善家庭病床醫(yī)保補(bǔ)償辦法
對(duì)部分符合住院條件，但因各種原因不能住院而居家治療的參保人員，進(jìn)一步完善家庭病床醫(yī)保基金補(bǔ)償辦法，具體調(diào)整辦法由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生部門另行制定。
八、進(jìn)一步明確醫(yī)保保險(xiǎn)年度期間
職工醫(yī)保、居民醫(yī)保所涉及的保險(xiǎn)年度期間，除有特別規(guī)定外，按自然年度計(jì)算。參保人員在保險(xiǎn)年度中參保的，保險(xiǎn)年度期間自保險(xiǎn)生效日起至當(dāng)年度的12月31日止；參保人員跨保險(xiǎn)年度住院的，當(dāng)次住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入入院時(shí)所在保險(xiǎn)年度結(jié)算。
“二次補(bǔ)償”的補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例和最高補(bǔ)償限額等，由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r適時(shí)調(diào)整。
九、其他
本通知除另有規(guī)定外，自2012年1月1日起實(shí)施。
二○一一年十一月十一日
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