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| 關(guān)于印發(fā)《常州市市本級職工醫(yī)保、居民醫(yī)保一般診療費(fèi)結(jié)算管理暫行辦法》的通知 常人社發(fā)（2012）121號 |
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關(guān)于印發(fā)《常州市市本級職工醫(yī)保、居民 醫(yī)保一般診療費(fèi)結(jié)算管理暫行辦法》的通知 各轄市（區(qū)）人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局，各有關(guān)單位: 現(xiàn)將《常州市市本級職工醫(yī)保、居民醫(yī)保一般診療費(fèi)結(jié)算管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 二〇一二年六月二十日 主題詞：社會保障 醫(yī)療保險一般診療費(fèi) 結(jié)算 通知 常州市人力資源和社會保障局 2012年6月21日印發(fā) 共印30份 附件： 常州市市本級職工醫(yī)保、居民醫(yī)保一般 診療費(fèi)結(jié)算管理暫行辦法 第一條 根據(jù)《關(guān)于貫徹<江蘇省物價局、省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立“一般診療費(fèi)”項目的通知>的通知》(常價醫(yī)〔2012〕21號)精神，為做好職工醫(yī)保、居民醫(yī)保一般診療費(fèi)結(jié)算管理工作，結(jié)合我市市本級實(shí)際，制定本辦法。 第二條 一般診療費(fèi)按照在總額控制前提下合理結(jié)算的原則進(jìn)行補(bǔ)償?？傤~控制即暫定以實(shí)行基本藥物制度的基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（以下簡稱“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）2011年度職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門急診人次為基數(shù)，按照常價醫(yī)〔2012〕21號文件核定的一般診療費(fèi)單次收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分別計算出職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鹂捎糜诮Y(jié)算基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)總額控制資金；合理結(jié)算即對各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的一般診療費(fèi)，按照其有效工作量，在總額控制前提下進(jìn)行結(jié)算。 第三條根據(jù)年度預(yù)算，總額控制資金中的80%部分預(yù)撥給各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其余部分用于年度內(nèi)新定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥款以及年終決算資金等。 第四條一般診療費(fèi)結(jié)算按照年初預(yù)算、按季預(yù)撥、年終決算的程序進(jìn)行。 每年1月底前，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)測算并編制各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年一般診療費(fèi)年度預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。每年年度預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)原則上按該機(jī)構(gòu)上年度年終決算確定的額度進(jìn)行測算編制，其中2012年度各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)年度預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)原則上按該機(jī)構(gòu)2011年度相關(guān)期間職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門急診人次進(jìn)行測算編制。 每個季度的第1個月，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)預(yù)撥資金到各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 次年1月底前，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度發(fā)生的一般診療費(fèi)進(jìn)行決算，決算標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)各機(jī)構(gòu)實(shí)際上傳數(shù)據(jù)、平均門急診人次人頭比、門急診人頭增幅等因素綜合確定。 第五條對于年度內(nèi)新定點(diǎn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)其機(jī)構(gòu)類型、規(guī)模以及服務(wù)履蓋人群等因素，參照同類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。對于年度內(nèi)注銷的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對已預(yù)撥資金進(jìn)行清算。 第六條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過簽訂服務(wù)協(xié)議等形式，明確預(yù)撥資金的性質(zhì)、用途以及清算等事宜。對各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的一般診療費(fèi)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)日常監(jiān)控，對審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)例數(shù)應(yīng)按規(guī)定或約定進(jìn)行剔除。 第七條各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范診療行為，嚴(yán)格按照常價醫(yī)〔2012〕21號文件規(guī)定上傳一般診療費(fèi)，不得采取拆分上傳、空傳等違規(guī)手段，同時不得推諉參?；颊?。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，不得上傳一般診療費(fèi)項目。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鹬С龅?，依據(jù)《社會保險法》等法律法規(guī)規(guī)定處理。 第八條本辦法自2012年3月1日起施行。金壇市、溧陽市和武進(jìn)區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際情況，制定具體實(shí)施辦法。 |