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| 關(guān)于調(diào)整市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)定額的通知 常財(cái)社〔2013〕28號(hào) |
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市各部委辦局、市各公司、直屬單位： 《關(guān)于市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女實(shí)行新的住院醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（常政辦發(fā)〔2000〕63號(hào)）自2000年6月執(zhí)行以來(lái)，市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女大病就醫(yī)得到了切實(shí)保障。為進(jìn)一步做好行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險(xiǎn)工作，結(jié)合近幾年住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出情況，決定從2013年7月1日起，對(duì)市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)定額及定額分配作適當(dāng)調(diào)整，即：統(tǒng)籌費(fèi)定額由每人每年500元調(diào)整為530元，由父母雙方單位各負(fù)擔(dān)265元；其中門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍保持380元不變，住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從120元調(diào)整為150元。門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的交納與醫(yī)療費(fèi)給付等仍按《市政府關(guān)于印發(fā)〈常州市市區(qū)行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)管理辦法〉的通知》（常政發(fā)〔2011〕170號(hào)）執(zhí)行，資金來(lái)源由原渠道解決。 以上通知，請(qǐng)各單位遵照?qǐng)?zhí)行。 附件：常州市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險(xiǎn)辦法 常州市財(cái)政局 2013年5月21日 附件 常州市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險(xiǎn)辦法 為解決常州市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女的醫(yī)療保障問(wèn)題，減輕職工因子女疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善我市多層次的醫(yī)療保障體系，特調(diào)整完善行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。具體辦法如下： 一、參保對(duì)象 凡市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女，戶口在常州市區(qū)、自出生滿30天（已出院）至18周歲的學(xué)齡前兒童和小學(xué)、初中、高中學(xué)生（含職業(yè)高中）。 二、保險(xiǎn)費(fèi)交納與醫(yī)療費(fèi)給付辦法 （一）保險(xiǎn)期間為一年，自當(dāng)年度7月1日零時(shí)起至次年6月30日24時(shí)止。 （二）保險(xiǎn)費(fèi) 保險(xiǎn)費(fèi)每個(gè)子女每年150元，由經(jīng)費(fèi)管理單位統(tǒng)一向中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司常州分公司辦理投保手續(xù)。投保時(shí)附家長(zhǎng)及子女名單。 （三）醫(yī)療費(fèi)給付辦法 每人保險(xiǎn)金額120000元。 醫(yī)療費(fèi)實(shí)行分級(jí)給付，給付比例如下： 0-10000元部分 85% 10000-30000元部分 90% 30000-80000元部分 95% 80000元以上部分 97% 例如：某兒童在一次住院治療中共花去醫(yī)療費(fèi)10.5萬(wàn)元，經(jīng)保險(xiǎn)公司審核，符合保險(xiǎn)費(fèi)給付范圍的費(fèi)用為9.5萬(wàn)元，則給付醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算為： 10000×85%+20000×90%+50000×95%+15000×97%=88550元 （四）醫(yī)療費(fèi)給付范圍 被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行住院治療，保險(xiǎn)公司對(duì)每次住院發(fā)生的政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，按約定的給付比例給付醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。具體指下列費(fèi)用： 1．住院醫(yī)療費(fèi)用：即住院期間的治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)和床位費(fèi)（每日床位費(fèi)以30元為限）； 2．特定門(mén)診費(fèi)用：即出院后惡性腫瘤的放療、化療費(fèi)；接受重大臟器移植手術(shù)前的透析費(fèi)和手術(shù)后的抗排異藥物費(fèi)。 下列費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)公司給付范圍： 掛號(hào)費(fèi)、救護(hù)車(chē)費(fèi)、就醫(yī)差旅費(fèi)、住院期間的伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、陪客護(hù)理費(fèi)，除燒傷以外的整容整形費(fèi)和矯形工具費(fèi)用，醉酒，斗毆，主動(dòng)吸食或注射毒品等違法行為造成的醫(yī)療費(fèi)用，衛(wèi)生、醫(yī)療行政部門(mén)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。（具體內(nèi)容詳見(jiàn)保險(xiǎn)公司條款） （五）治療醫(yī)院 被保險(xiǎn)人可在市區(qū)范圍內(nèi)二級(jí)（含）以上公立醫(yī)療單位住院治療。在外地遇急病不在此限。被保險(xiǎn)人因醫(yī)療條件限制，確需轉(zhuǎn)入非保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院進(jìn)行治療，必須有轉(zhuǎn)出醫(yī)院相應(yīng)科室副主任醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師簽署的會(huì)診報(bào)告及轉(zhuǎn)院證明，并加蓋轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）公章，并須及時(shí)以書(shū)面形式通知保險(xiǎn)公司。 三、其他 （一）醫(yī)療單位對(duì)被保險(xiǎn)人遵守積極治療和合理用藥、合理檢查原則。對(duì)不負(fù)責(zé)任、耽誤治療或?yàn)E開(kāi)藥、濫檢查的醫(yī)療單位，保險(xiǎn)公司會(huì)同有關(guān)部門(mén)鑒定后，將停止該醫(yī)院的定點(diǎn)醫(yī)院資格。 （二）常州市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象若發(fā)生以下特殊情況，保險(xiǎn)公司將進(jìn)行給付，同時(shí)須按季向常州市財(cái)政局上報(bào)給付明細(xì)清單。具體如下： 1．新生兒出生之日起3個(gè)月內(nèi)，其法定監(jiān)護(hù)人所在單位按規(guī)定辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，可自出生之日起享受“行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險(xiǎn)”待遇。 2．參保人在保險(xiǎn)年度畢業(yè)即將進(jìn)入高校學(xué)習(xí)，針對(duì)此類(lèi)對(duì)象出現(xiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)空白期，將延長(zhǎng)保險(xiǎn)期三個(gè)月。 （三）本辦法具體條款由中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司常州分公司負(fù)責(zé)解釋。 |