|
|||||||||
| 關(guān)于明確常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病臨床評估工作的通知 常醫(yī)保待遇〔2020〕92號(hào) |
|||||||||
各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局）、衛(wèi)生健康局： 為規(guī)范常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病待遇管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求和醫(yī)?；鸷侠硎褂茫罁?jù)《市政府辦公室關(guān)于調(diào)整常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策待遇的通知》（常政辦發(fā)〔2020〕72號(hào)）文件要求，現(xiàn)就常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病臨床評估工作進(jìn)一步明確如下： 一、嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn) 患有高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性腎炎（中、重度）、帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤，并經(jīng)臨床評估達(dá)到《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病待遇臨床評估標(biāo)準(zhǔn)》（見附件）要求的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，方可按規(guī)定享受門診慢性病待遇。 二、規(guī)范臨床評估流程 1.申請。參保人員向本人家庭醫(yī)生申請門診慢性病待遇。其中，高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）和糖尿病參?；颊呱暾堥T診慢性病待遇時(shí)，需提供二級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）明確診斷的病史資料和相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告；其他門診慢性病參?；颊呱暾堥T診慢性病待遇時(shí)，需提供三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷的病史資料及相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告。 對上級(jí)文件另有規(guī)定的情形，當(dāng)參保人員所提供的資料經(jīng)判斷明顯符合臨床評估標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可適當(dāng)簡化流程。 2.初核。家庭醫(yī)生根據(jù)參保人員提供的申請材料，對照《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病待遇臨床評估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核。符合條件的報(bào)所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。 3.復(fù)核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立的臨床評估小組對提交的申請材料進(jìn)行評估，并將結(jié)果報(bào)轄市（區(qū)）衛(wèi)健局備案。 4.管理。轄市（區(qū)）衛(wèi)健局組織二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家成立臨床評估質(zhì)量控制專家組，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床評估工作進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)和隨機(jī)抽查；對臨床評估結(jié)果存在異議的，根據(jù)當(dāng)事人申請開展復(fù)核工作。 5.待遇。對符合臨床評估標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，從認(rèn)定之月起享受門診慢性病待遇。門診慢性病種藥費(fèi)年最高補(bǔ)助限額計(jì)算到月。超過支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍。 三、明確部門工作職責(zé) 醫(yī)保、衛(wèi)健等部門應(yīng)加強(qiáng)工作聯(lián)系，及時(shí)研究協(xié)調(diào)門診慢性病待遇管理工作中的重大問題，完善相關(guān)制度規(guī)定。門診慢性病待遇工作實(shí)行屬地管理。 醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對門診慢性病待遇的管理，做好門診慢性病待遇上傳數(shù)據(jù)審核工作，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用稽核監(jiān)管。 衛(wèi)健部門應(yīng)加強(qiáng)對門診慢性病待遇認(rèn)定工作的規(guī)范管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少門診慢性病待遇支出浪費(fèi)。轄市（區(qū)）衛(wèi)健局要會(huì)同同級(jí)醫(yī)保部門做好臨床評估工作的組織管理，加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督，并將門診慢性病待遇臨床評估工作納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年度績效考核?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照文件標(biāo)準(zhǔn)做好門診慢性病待遇臨床評估工作，充分發(fā)揮好家庭醫(yī)生健康和費(fèi)用雙重“守門人”的作用。 開通門診慢性病待遇項(xiàng)目的醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)遵循因病施治原則，合理診療用藥、合理收費(fèi)，確保門診慢性病待遇數(shù)據(jù)上傳及時(shí)、準(zhǔn)確和規(guī)范。 本通知自2021年1月1日起執(zhí)行。 附件：常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病待遇臨床評估標(biāo)準(zhǔn) 常州市醫(yī)療保障局 常州市衛(wèi)生健康委員會(huì) 2020年11月5日 （此件公開發(fā)布）
附件 常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病待遇 臨床評估標(biāo)準(zhǔn) 一、高血壓（Ⅱ、Ⅲ期） 必須具備以下條件中的第1條，以及第2、3、4、5、6、7條中的一條： 1.有明確診斷為高血壓的門診病歷或出院記錄； 2.左心室肥厚； 3.眼底動(dòng)脈硬化2級(jí)以上； 4.高血壓伴發(fā)腦梗塞、腦出血; 5.高血壓伴發(fā)心肌梗死、充血性心力衰竭、冠心??； 6.高血壓伴發(fā)腎功能衰竭（血肌酐濃度>177μmol/L或2.0mg/dL）； 7.高血壓伴發(fā)夾層動(dòng)脈瘤、癥狀性動(dòng)脈閉塞性疾病。 二、糖尿病 必須具備以下條件中的第1條，以及第2、3條中的一條： 1.有明確診斷為糖尿病的門診病歷或出院記錄； 2.有典型的糖尿病癥狀，且空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（無癥狀者非同一日血糖測定需達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)兩次以上）。 3.糖化血紅蛋白≥7.0%。 如上述結(jié)果可疑，應(yīng)做葡萄糖耐量試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。 三、惡性腫瘤 必須具備以下條件中的一條： 1.骨髓片檢查、手術(shù)所得腫瘤組織及各種活檢組織切片的病理組織學(xué)檢查為惡性； 2.各種活組織穿刺涂片、周圍血片及各種分泌物脫落細(xì)胞的病理細(xì)胞學(xué)檢查為惡性； 3.根據(jù)癥狀、體征、病程發(fā)展規(guī)律和特異性高的生化、免疫學(xué)檢查等，排除其他疾病的可能性后診斷為惡性，但必須符合下列兩條中的一條： （1）有B超、X光、CT、MRI、血管造影、放射性核素顯像等影像學(xué)資料，并經(jīng)有關(guān)腫瘤專家確認(rèn)為惡性腫瘤。 （2）某些特異性抗原持續(xù)陽性，如前列腺特異性抗原（PSA）陽性，并經(jīng)有關(guān)專家確診為前列腺癌癥者。 四、慢性肝炎（中、重度） 必須具備以下條件中的第1條，或者同時(shí)具備以下條件中的第2、3條： 1.慢性乙肝、慢性丙肝患者接受抗病毒治療≥3個(gè)月者，或者非病毒性肝炎連續(xù)接受抗炎、利膽、保肝等藥物治療時(shí)間≥3個(gè)月者； 2.實(shí)驗(yàn)室檢查ALT和（或）AST反復(fù)或持續(xù)升高>正常上限2倍或膽紅素>正常上限2倍（>34umol/L）；或白蛋白<35G/L；或A/G<1.4； 3.有乙、丙、丁型肝炎病史且病程超過半年。 五、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 必須具備以下條件中的四條： 1.蝶形紅斑：遍及頰部的扁平或高出皮膚固定性紅斑，常不累及鼻唇溝部位； 2.盤狀紅斑：隆起紅斑上覆有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞，舊病灶可有皮膚萎縮性疤痕； 3.光過敏：日光照射引起皮膚過敏； 4.口腔潰瘍：口腔或鼻咽部無痛性潰瘍； 5.關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或2個(gè)以上的周圍關(guān)節(jié)，特征為關(guān)節(jié)的腫、痛或滲液； 6.漿膜炎：胸膜炎（胸痛、胸膜摩擦音或胸膜滲液）或心包炎（心電圖異常、心包摩擦音或心包滲液）； 7.腎臟病變：蛋白尿>0.5g/天或>+++；細(xì)胞管型可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合性管型； 8.神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐（非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致）；精神病（非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致）； 9.血液學(xué)異常：溶血性貧血伴網(wǎng)織細(xì)胞增多；或白細(xì)胞減少<4000/μl，至少2次；或淋巴細(xì)胞減少<15000/μl，至少2次；或血小板減少<100，000/μl（除外藥物影響）； 10.免疫學(xué)異常：LE細(xì)胞陽性；或抗dsDNA抗體陽性；或抗Sm抗體陽性；或梅毒血清試驗(yàn)假陽性； 11.抗核抗體：免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈?dāng)于該法的其他試驗(yàn)滴度異常，排除了藥物誘導(dǎo)“狼瘡綜合癥”。 六、帕金森氏綜合癥 必須具備以下條件中的第5、6條，以及第1、2、3、4條中的一條： 1.起病緩慢，逐漸進(jìn)行； 2.隨意動(dòng)作始動(dòng)困難和動(dòng)作緩慢； 3.震顫自一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開始，發(fā)展至全身； 4.肌強(qiáng)直自一側(cè)上肢近端開始，蔓延到遠(yuǎn)端及全身； 5.肌張力呈鉛管樣、齒輪狀增高；“面具臉”、慌張步態(tài)； 6.需排除繼發(fā)性帕金森氏綜合征。 七、風(fēng)濕性心臟病 必須具備第1條并同時(shí)具備2、3、4條中的一條： 1.心臟彩超可見風(fēng)濕性瓣膜病變； 2.心臟聽診有雜音； 3.可有急性扁桃體炎、咽喉炎等上呼吸道鏈球菌感染表現(xiàn)或猩紅熱病史； 4.心電圖可有P-R間期延長，ST-T改變，Q-T延長，各類房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、左右房室擴(kuò)大，特別是心房顫動(dòng)等心律失常表現(xiàn)。 八、冠心病 必須具備以下條件中的一條： 1.有心絞痛的臨床表現(xiàn)，且結(jié)合心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖有ST-T等動(dòng)態(tài)改變或結(jié)合心臟彩超有室壁運(yùn)動(dòng)異常等表現(xiàn)，能確診冠心病； 2.冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈螺旋CT血管造影提示冠脈狹窄≥50%，臨床能確診冠心病； 3.放射性核素檢查及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)提示異常； 4.有心肌梗死病史或支架植入、搭橋等冠脈血運(yùn)重建病史。 九、肺源性心臟病 必須同時(shí)具備以下三條： 1.有慢性肺、胸疾病或肺血管病變的病史； 2.有右心功能不全的表現(xiàn)：如頸靜脈怒張、肝腫大及壓痛、肝頸靜脈返流征陽性、下肢水腫及靜脈壓增高等； 3.有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大診斷依據(jù)：心臟彩超、胸部X線、心電圖檢查提示肺動(dòng)脈高壓或者右室增大等肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。 十、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 必須同時(shí)具備以下條件中的四條： 1.晨僵≥1小時(shí)，病程≥6周； 2、3個(gè)或3個(gè)區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎，病程≥6周； 3.手關(guān)節(jié)（腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)）受累，病程≥6周； 4.對稱關(guān)節(jié)受累，病程≥6周； 5.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)； 6.類風(fēng)濕因子陽性； 7. X線手部照片骨質(zhì)侵蝕或肯定的骨質(zhì)脫鈣。 十一、慢性腎炎（中、重度） 必須同時(shí)具備以下三條： 1.慢性腎臟病病程超過3個(gè)月； 2.尿液檢查：尿蛋白尿＞1g/d，亦可呈大量蛋白尿（＞3.5g/d）、血尿、管型尿； 3.血液檢查： 按CKD-EPI公式計(jì)算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）﹤60ml/min/1.73 m²或ECT檢查腎小球?yàn)V過率（eGFR）﹤60ml/min1.73 m²。 十二、腦卒中合并器官功能障礙 必須同時(shí)具備以下兩條： 1.頭顱CT檢查和（或）頭顱MRI檢查：可顯示出血或梗死部位和范圍； 2.留有下列癥狀之一： （1）運(yùn)動(dòng)障礙：偏癱、單癱、失語、吞咽困難、眼球活動(dòng)障礙、復(fù)視、肌肉攣縮、共濟(jì)失調(diào)、行走不穩(wěn)； （2）感覺障礙：疼痛、麻木、感覺過敏或感覺減退； （3）大、小便功能障礙：大、小便失禁或大、小便潴留； （4）智能障礙：血管性癡呆、言語障礙、記憶障礙、認(rèn)知障礙、行為障礙、定向力障礙、計(jì)算力障礙、思維障礙等； （5）意識(shí)障礙； （6）繼發(fā)性癲癇：（腦血管意外后引起的肢體抽搐）。 十三、干燥綜合征 必須同時(shí)具備以下三條，并除外其他結(jié)締組織病、淋巴瘤、艾滋病、GVH等病者。 1.干燥性角結(jié)膜炎：濾紙?jiān)囼?yàn)、淚膜破碎時(shí)間、角膜染色，三項(xiàng)試驗(yàn)中2項(xiàng)異常； 2.口干燥征：唾液流率、腮腺造影、唇腺活檢、唾液腺放射性核素造影攝取及排泌功能低于正常，四項(xiàng)試驗(yàn)2項(xiàng)異常；
3.抗SSA（Ro）抗體陽性或抗SSB（La）抗體陽性，或ANA＞1:20或RF＞1:20。 十四、克羅恩病 臨床癥狀、臨床檢查符合WHO提出的6個(gè)診斷要點(diǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即具備第1、2、3條，加上第4、5、6條之一者；或具備第4條，加上第1、2、3條之二者： 1.非連續(xù)性或節(jié)段性改變； 2.卵石樣外觀或縱行潰瘍； 3.全壁性炎性反應(yīng)改變； 4.非干酪性肉芽腫； 5.裂溝、瘺管； 6.肛周病變。 |