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| 常州市醫(yī)療保障局 常州市衛(wèi)生健康委員會關于完善基本醫(yī)療保險特定病藥品政策有關事項的通知 常醫(yī)保服務〔2020〕6號 |
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各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局）、衛(wèi)生健康局，市社保中心，各有關單位： 為有效實現(xiàn)重特大疾病醫(yī)保精準支付，推動2019年國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱談判藥品）落地，提高醫(yī)療保障可及性，根據(jù)《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號）、《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省衛(wèi)生健康委員會關于進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險特藥管理的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕124號）等文件規(guī)定，現(xiàn)就完善我市基本醫(yī)療保險有關政策明確如下： 一、完善門診支付政策，做好待遇銜接 對部分使用周期較長、療程費用較高、適于門診治療且未納入省特藥范圍管理的限特定腫瘤治療的藥品（含部分我市已參照省特藥管理的抗癌藥），結(jié)合藥品臨床使用特點、醫(yī)?；疬\行情況等因素，建立我市特定病藥品目錄（見附件1），并調(diào)整門診大病藥品目錄范圍（見附件2）。 一個年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的特定病藥品費用，在最高限額10萬元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險（含大病保險）基金根據(jù)國家談判價、省定醫(yī)保支付標準（現(xiàn)行藥品目錄內(nèi)同一通用名及劑型的藥品低于國家談判價、省定醫(yī)保支付標準的按實際價格），按職工醫(yī)保65%，居民醫(yī)保55%支付，其中基本醫(yī)療保險和大病保險分擔比例為5:1，其他費用由參保人員個人承擔。醫(yī)療保障部門可根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況適時調(diào)整基金支付比例、最高限額等標準。參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的特定病藥品費用，按住院待遇結(jié)算。 參保人員異地就醫(yī)待遇標準、特定人群待遇銜接等參照我市有關省特藥管理規(guī)定執(zhí)行。 二、加強用藥管理，確保規(guī)范使用 衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構的管理和指導，完善國家談判藥品用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，促進合理用藥。各定點醫(yī)療機構要同步加強用藥管理，確保談判藥品合理、規(guī)范使用。 強化醫(yī)療機構履行主體責任，特定病藥品實行“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定方案”管理。參保人員須經(jīng)三級醫(yī)療機構?？漆t(yī)師確診，且符合國家藥品目錄醫(yī)保支付的規(guī)定，在辦理特定病藥品手續(xù)后可按規(guī)定在選定的三級定點治療醫(yī)院直接結(jié)算特定病藥品的費用。特定病藥品的處方醫(yī)生須經(jīng)其所在三級醫(yī)療機構推薦并在市社保中心備案，未經(jīng)備案的醫(yī)師開具的特定病藥品處方基本醫(yī)療保險基金不予支付。 發(fā)揮定點零售藥店在特定病藥品供應保障中的積極作用，推動雙通道建設，我市特藥定點藥店應配合定點醫(yī)療機構做好特定病藥品供應保障及待遇支付工作，確保參保人員及時享受醫(yī)保政策。 三、強化醫(yī)療機構采購使用責任，保障藥品供應 各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門要根據(jù)職責指導各定點醫(yī)療機構根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等及時配備、合理使用，不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機構用藥目錄數(shù)量限制、藥占比為由影響特定病藥品配備、使用。各定點醫(yī)療機構要根據(jù)目錄調(diào)入、調(diào)出藥品情況，及時召開專門的藥事管理會議，對本醫(yī)療機構用藥目錄進行調(diào)整和優(yōu)化。逐步建立健全醫(yī)保藥品目錄調(diào)整與定點醫(yī)療機構藥品配備聯(lián)動長效機制。 四、完善總額預算，優(yōu)化支付管理 各級醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構要科學測算、周密組織，在確?；鸢踩退幤泛侠硎褂玫那疤嵯?，積極優(yōu)化支付方式，完善總額控制辦法，對醫(yī)療機構使用新納入特定病藥品的品種不占當年醫(yī)?？傤~，第二年根據(jù)上年度使用情況合理調(diào)整醫(yī)保總額。定點醫(yī)療機構使用特定病藥品不列入門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅和醫(yī)保門診次均費用等考核范圍。 五、加強監(jiān)督考核，規(guī)范兩定管理 各級醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構要建立國家談判藥及特定病藥品使用情況監(jiān)測機制，加強對國家談判藥配備、使用和支付等情況的統(tǒng)計監(jiān)測，要將特定病藥品的配供和使用情況、服務管理、基金結(jié)算等納入醫(yī)保服務協(xié)議管理范圍，與年終醫(yī)保資金結(jié)算掛鉤。同時，加大違規(guī)懲戒力度，健全失信行為懲戒管理措施，建立用藥跟蹤機制，維護基金安全。 六、其他事項 本通知自2020年4月1日起實施，已辦理特定病藥品手續(xù)的參保人員因信息系統(tǒng)改造未能實現(xiàn)刷卡結(jié)算的，可憑社會保障卡、藥品費用發(fā)票等相關材料在信息系統(tǒng)實現(xiàn)刷卡結(jié)算后至各醫(yī)保經(jīng)辦機構或原購藥的定點醫(yī)藥機構報銷或重新結(jié)算相關費用。 附件：1. 基本醫(yī)療保險特定病藥品目錄 2. 新增基本醫(yī)療保險門診大病用藥目錄 常州市醫(yī)療保障局 常州市衛(wèi)生健康委員會 2020年2月21日 （此件公開發(fā)布）
附件1
基本醫(yī)療保險特定病藥品目錄
附件2
新增基本醫(yī)療保險門診大病用藥目錄
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