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各轄市、區(qū)人民政府，常州經開區(qū)管委會，市各有關部門和單位：
為貫徹落實《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（蘇發(fā)〔2021〕5號）文件要求，根據(jù)江蘇省醫(yī)療保障局等6部門《關于建立和完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度的指導意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕103號）、《市委辦公室 市政府辦公室印發(fā)〈關于基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見〉的通知》（常辦發(fā)〔2020〕17號）等規(guī)定，現(xiàn)就建立和完善全市統(tǒng)一的大病保險制度提出如下實施意見：
一、總體要求
在做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的基礎上，同步推進大病保險市級統(tǒng)籌，切實增強大病保險資金抗風險能力，進一步提高參保群眾重特大疾病醫(yī)療保障水平。自2022年1月1日起，在全市范圍內建立覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、待遇水平、資金管理、招標投標管理、合同管理及經辦服務“八統(tǒng)一”的大病保險制度。通過實施大病保險，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用負擔得到合理有效緩解，醫(yī)療保障資源向困難群體和重特大疾病患者傾斜，困難群體個人醫(yī)療費用負擔進一步減輕。
二、基本原則
?。ㄒ唬﹫猿忠匀藶楸?。貫徹落實以人民為中心的發(fā)展思想，著力減輕重特大疾病患者的高額醫(yī)療費用負擔問題。
?。ǘ﹫猿纸y(tǒng)籌協(xié)調。加強大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的銜接，形成保障合力。
?。ㄈ﹫猿质罩胶?。合理測算，適度保障，規(guī)范運作，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
?。ㄋ模﹫猿忠?guī)范服務。進一步規(guī)范大病保險經辦管理服務，深化社商合作，提高經辦管理服務效能，提升大病保險資金使用效率，提升群眾獲得感。
（五）堅持公平效率。統(tǒng)一規(guī)范政策制度，加強監(jiān)督管理，提高資金使用績效。
三、主要內容
?。ㄒ唬┙y(tǒng)一覆蓋范圍
大病保險覆蓋全市所有基本醫(yī)療保險參保人員，包括參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員。
?。ǘ┙y(tǒng)一籌資政策
大病保險資金從基本醫(yī)療保險資金中直接劃撥，人均籌資標準不得低于國家和省規(guī)定的最低標準。職工醫(yī)保以當年平均實際參保人數(shù)、居民醫(yī)保以當年實際參保人數(shù)，結合人均籌資標準，進行大病保險資金的籌集。職工醫(yī)保參保人員所需資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和職工大額醫(yī)療費用補助資金中各按50%的比例劃撥，居民醫(yī)保參保人員所需資金從居民醫(yī)保基金中劃撥，并列入當年基金支出。年度大病保險人均籌資標準根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支、大病保險資金支出情況，以及政策調整因素綜合測算，實行動態(tài)調整，由市醫(yī)療保障部門會同財政部門共同確定公布。2022年度全市大病保險人均籌資標準暫定為120元。
?。ㄈ┙y(tǒng)一保障范圍
參保人員一個年度內在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和特定病的合規(guī)醫(yī)療費用，納入大病保險保障范圍。合規(guī)醫(yī)療費用是指參保人員因住院和門診特定病發(fā)生的《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準》規(guī)定的除自費費用以外的個人自付醫(yī)療費用。其中住院床位費為基本醫(yī)療保險支付限額以內的費用，特殊醫(yī)用材料費為單價4萬以內的費用。
以下費用不納入大病保險保障范圍：《社會保險法》規(guī)定的不納入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用；不符合基本醫(yī)療保險管理規(guī)定，在定點醫(yī)藥機構以外發(fā)生的住院和門診特定病費用；其他不符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。
?。ㄋ模┙y(tǒng)一待遇水平
大病保險起付標準原則上以上一年度我市居民人均可支配收入的50%為參考，建立起付標準動態(tài)調整機制。起付標準以上，按合規(guī)醫(yī)療費用高低分段確定支付比例，合規(guī)醫(yī)療費用越高支付比例越高，不設最高支付限額。
自2022年1月1日起，全市大病保險起付標準暫定為2萬元，超過2萬元至10萬元以內的部分補償60%，超過10萬元以上的部分補償70%。對城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助對象發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，大病保險不設起付標準，2萬元以內的部分補償60%，超過2萬元至10萬元以內的部分補償70%，超過10萬元以上的部分補償80%。對納入省“雙通道”管理單獨支付的藥品及我市特定病藥品管理范圍的醫(yī)療費用，按我市“雙通道”管理單獨支付藥品及特定病藥品的政策規(guī)定支付。
參保人員在市外異地就醫(yī)發(fā)生的屬于大病保險保障范圍的醫(yī)療費用，按我市異地就醫(yī)的政策規(guī)定執(zhí)行。
?。ㄎ澹┙y(tǒng)一資金管理
大病保險資金收支納入基本醫(yī)療保險基金預、決算管理，實行分賬核算，?？顚Ｓ?。按照市級統(tǒng)籌基金管理要求，各地區(qū)經辦機構會同同級稅務部門編制基本醫(yī)療保險基金收支計劃時同步制定大病保險資金的收支計劃，經同級醫(yī)保、財政部門審核后，報送市醫(yī)保經辦機構。市醫(yī)保經辦機構匯總各地區(qū)的年度申報大病保險資金使用計劃，經市醫(yī)保部門審核同意后，統(tǒng)一向市財政部門申請撥款。市財政部門將全市大病保險資金劃撥至市醫(yī)保經辦機構，市醫(yī)保經辦機構按照合同約定及時將大病保險資金撥付至大病保險承辦機構。年度清算后大病保險資金超合同約定盈利率的部分按各險種參保人數(shù)比例分別返還至職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；?。
大病保險承辦機構要健全內部監(jiān)督檢查機制，加強資金使用監(jiān)管，降低管理成本，提高運營效率，確保資金安全和償付能力。市醫(yī)保部門要建立完善對大病保險承辦機構年度考核評價制度，提高基金使用效率。
（六）統(tǒng)一招標投標管理
規(guī)范大病保險社商合作機制，通過政府采購公開招標的方式選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務。招標工作由市醫(yī)保部門統(tǒng)一組織，招標主要內容包括盈虧率、承辦管理力量、風險綜合評級、償付能力及信息系統(tǒng)建設、一站式結算服務能力等。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標的商保機構不得少于2家。
?。ㄆ撸┙y(tǒng)一合同管理
全市執(zhí)行統(tǒng)一的大病保險招投標合同范本，由市醫(yī)保經辦機構具體負責與中標的商保機構簽訂大病保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合同期限不少于3年。遵循收支平衡、保本微利、受益與風險對等原則，合理設定商保機構的盈虧率，建立完善大病保險風險分擔機制。明確大病保險資金運行中出現(xiàn)結余和虧損的處理辦法，運行成本控制在年度保費總額5%以內，盈虧率控制在3%左右。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結余，需向醫(yī)?；鸱颠€資金；因醫(yī)保政策調整導致商業(yè)保險機構虧損的，由醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構合理分擔，具體比例在合同中約定。
大病保險承辦機構要充分利用商業(yè)保險機構網(wǎng)點分布廣泛的優(yōu)勢，加強對異地就醫(yī)高額醫(yī)療費用的實地稽查和監(jiān)督管理，控制醫(yī)療費用不合理增長。定期向醫(yī)療保障部門報送資金收支、參保人員醫(yī)療費用支付等大病保險運行情況，按照規(guī)定做好信息公開，主動接受社會監(jiān)督。
（八）統(tǒng)一經辦服務
中標承辦大病保險的商業(yè)保險公司原則上按照參保人數(shù)1：4萬的比例配備專業(yè)的經辦服務隊伍，與醫(yī)保經辦機構合署辦公，并優(yōu)化統(tǒng)一就醫(yī)結算服務流程，實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助，及其他保障措施的“一站式”結算，減少或避免參保人跑腿墊資情況。商業(yè)保險公司要完善大病保險統(tǒng)計分析，監(jiān)測大病保險運行情況，確保資金合理高效使用，增強群眾獲得感，提升社會滿意度。
四、組織保障
?。ㄒ唬┨岣哒J識，抓好落實。建立和完善統(tǒng)一的大病保險制度，是健全完善全市公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度體系的基本要求，也是緩解因病致貧返貧現(xiàn)象、提高重特大疾病保障水平的重要舉措，各地、各部門要充分認識這項工作的重要性，抓好組織落實。
?。ǘ┟芮信浜?，協(xié)同推進。醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生健康、民政、鄉(xiāng)村振興和保險監(jiān)管等部門要各司其職、協(xié)調配合，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要對大病保險政策進行統(tǒng)籌謀劃，加強對大病保險承辦機構監(jiān)督考核并做好大病保險與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的銜接工作，加強對大病保險統(tǒng)籌資金運行監(jiān)管，切實增強大病保險資金抗風險能力，加快建設市級集中的醫(yī)保業(yè)務信息系統(tǒng)，統(tǒng)一規(guī)劃設計大病保險信息模塊，提升大病保險經辦服務信息化、標準化水平。財政部門要做好資金預算、撥付和監(jiān)管工作。衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療服務質量的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用不合理增長。民政、鄉(xiāng)村振興等部門要做好醫(yī)療救助相關對象的身份認定與動態(tài)管理，更好地與社會救助等各項政策相銜接。保險監(jiān)管部門要加強對商業(yè)保險機構經營資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為的監(jiān)管。
?。ㄈ┘訌娦麄?，正確引導。要加強正面宣傳和輿論引導，充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡、微信等新媒體作用，及時準確解讀大病保險政策，及時回應公眾關切，合理引導社會預期，防止福利化傾向。通過廣泛有效的宣傳，讓廣大群眾對大病保險政策有全面、準確的認識，引導參保人員合理有序就醫(yī)，努力營造困難群眾有獲得感、參保人員有安全感、社會各方有認同感的良好氛圍。
常州市人民政府辦公室
2021年9月2日
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