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| 關(guān)于貫徹落實調(diào)整常州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌政策待遇有關(guān)事項的通知 常醫(yī)保待遇〔2020〕97號 |
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各有關(guān)單位： 根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于調(diào)整常州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌政策待遇的通知》（常政辦發(fā)〔2020〕72號）文件規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)具體事項提出如下處理意見，請遵照執(zhí)行。 一、關(guān)于一般診療費 為進一步促進分級診療，做好定點基層醫(yī)療機構(gòu)首診、轉(zhuǎn)診工作，將參保人員發(fā)生的一般診療費全額納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，個人免交一般診療費。同時，對基本醫(yī)療保險基金支付部分，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)情況、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ染C合因素，按照“總量控制、基數(shù)調(diào)節(jié)、合理分擔(dān)”的原則，納入按人頭付費管理；對屬于定點基層醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)收取、辦理轉(zhuǎn)診時收取或未提供有效醫(yī)療服務(wù)時收取的一般診療費，不予支付。 二、關(guān)于醫(yī)院等級 基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)中計算起付標(biāo)準(zhǔn)、分段支付比例涉及到的一、二、三級醫(yī)院，如有醫(yī)院醫(yī)療等級與收費類別不一致的（如三級醫(yī)院執(zhí)行二類醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)或二級醫(yī)院執(zhí)行一類醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)），原則上按收費等級執(zhí)行。 三、關(guān)于職工醫(yī)保視同繳費年限 職工醫(yī)保視同繳費年限的計算范圍與基本養(yǎng)老保險視同繳費年限一致；同時將職工醫(yī)保全面實施前（2005年12月31日前）尚未參加職工醫(yī)保，但已參加基本養(yǎng)老保險的實際繳費年限作為職工醫(yī)保視同繳費年限。 四、關(guān)于生育的醫(yī)療費用待遇 參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員發(fā)生的住院分娩、因生育引起的流（引）產(chǎn)醫(yī)療費用，以及居民醫(yī)保參保人員發(fā)生的住院分娩醫(yī)療費用，按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍時，應(yīng)符合國家計劃生育政策規(guī)定且在發(fā)生醫(yī)療費用前12個月處于連續(xù)參保繳費狀態(tài)，具體辦法按《關(guān)于解決參加職工基本醫(yī)療保險靈活就業(yè)人員的生育的醫(yī)療費用待遇的通知》（常人社發(fā)〔2014〕275號）、《關(guān)于進一步提高常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險保障水平的通知》（常政發(fā)〔2009〕176號）等文件規(guī)定執(zhí)行。 五、關(guān)于門診統(tǒng)籌項目的結(jié)算順序 根據(jù)“待遇就高、不重復(fù)享受”的原則，對參保人員發(fā)生的合規(guī)門診費用，按照“特定病待遇、門診慢性病待遇、普通門診統(tǒng)籌”的順序，先根據(jù)特定病待遇規(guī)定進行支付，對超過特定病支付限額或不符合特定病待遇支付規(guī)定的費用，再分別根據(jù)門診慢性病待遇、普通門診統(tǒng)籌的規(guī)定按照上述規(guī)則支付。參保人員享受相應(yīng)門診統(tǒng)籌待遇后應(yīng)由個人承擔(dān)的費用（包括起付標(biāo)準(zhǔn)，以及超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在支付限額內(nèi)個人自付部分），不再享受其他門診統(tǒng)籌待遇。 六、關(guān)于原享受門診慢性病補助人員 為平穩(wěn)過渡，根據(jù)“老人老辦法，新人新辦法”的原則，對溧陽市、金壇區(qū)享受原門診慢性病待遇的人員，可繼續(xù)按原辦法享受，不再新增，其享受的待遇項目不作調(diào)整，超過原待遇范圍的合規(guī)費用，納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍；享受原門診慢性病待遇人員申請更改為現(xiàn)門診慢性病（含特定?。┐龌蛏暾埿碌拈T診慢性?。ê囟ú。┐龅?，經(jīng)評估符合條件的可按規(guī)定享受，同時不再享受原門診慢性病待遇。 七、關(guān)于原門診特定診療項目的乙類個人自付比例 對原門診特定診療項目，即體外沖擊波碎石、高壓氧治療、經(jīng)血管介入治療、X線計算機體層掃描（CT）、磁共振掃描（MRI）、單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）、彩色多普勒超聲檢查，參保人員在門診發(fā)生的，乙類個人自付比例降為0；在住院發(fā)生的，乙類個人自付比例分別為30%（體外沖擊波碎石、高壓氧治療、經(jīng)血管介入治療）、40%（CT、MRI、SPECT、彩色多普勒超聲檢查）。 八、關(guān)于血友病的醫(yī)療費用支付限額 對血友病患者發(fā)生的門診特定病費用超過支付限額的，經(jīng)臨床專家建議，可以適當(dāng)提高支付限額，但不超過治療推薦方案中最低維持使用量。根據(jù)血友病診斷與治療中國專家共識（2017年版）預(yù)防治療方案等有關(guān)規(guī)定，申請?zhí)岣叩难巡♂t(yī)療費用支付限額不超過以下標(biāo)準(zhǔn)：FⅧ制劑，每次使用成人不超過10IU/kg體重，兒童不超過15IU/kg體重，每周不超過3次；FⅨ制劑，每次使用不超過20IU/kg體重，每周不超過2次。 九、關(guān)于情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥）費用 對職工醫(yī)保情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥）患者發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金（含職工大額醫(yī)療費用補助基金）支付比例提高至100%。 十、關(guān)于其他特定項目費用 繼續(xù)將符合規(guī)定的苯丙酮酸尿癥或四氫生物喋呤缺乏癥等其他高苯丙酮酸尿癥患者發(fā)生的醫(yī)療費用，0-6歲殘疾兒童搶救性康復(fù)、殘疾人適配輔助器具費用，血液系統(tǒng)疾病患者治療用血費用以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入基本醫(yī)療保險支付范圍，具體辦法按《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會保障廳等部門<關(guān)于做好兒童苯丙酮尿癥醫(yī)療保障工作的通知>的通知》（常人社發(fā)〔2018〕117號）、《關(guān)于將0-6歲殘疾兒童搶救性康復(fù)、0-6歲聽力殘疾兒童輔助器具適配以及肢體、視力殘疾人輔助器具適配納入市本級基本醫(yī)療保險支付范圍的通知》（常人社發(fā)〔2012〕122號）、《關(guān)于調(diào)整部分診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（常人社發(fā)〔2015〕153號）、《市政府辦公室關(guān)于深入開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施意見（試行）》（常政辦發(fā)〔2017〕117號）等文件規(guī)定執(zhí)行。 十一、本通知自2021年1月1日起執(zhí)行。 常州市醫(yī)療保障局 常州市財政局
常州市衛(wèi)生健康委員會 2020年11月19日 （此件公開發(fā)布）
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