各轄市、區(qū)人民政府，常州經(jīng)開區(qū)管委會，市各有關(guān)部門和單位：
《常州市全面開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
常州市人民政府辦公室
2021年9月2日
?。ù思_發(fā)布）
常州市全面開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案
為積極應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系，切實(shí)解決失能人員，尤其是重度失能人員的長期護(hù)理問題，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（蘇發(fā)〔2021〕5號）、《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》（常政辦發(fā)〔2018〕116號）等有關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合我市實(shí)際，在武進(jìn)區(qū)先行試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)就全面開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，探索建立符合我市實(shí)際的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，堅(jiān)持高質(zhì)量發(fā)展要求，健全更加公平更可持續(xù)的社會保障體系，不斷增強(qiáng)人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。
?。ǘ┗驹瓌t
堅(jiān)持以人為本，重點(diǎn)解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題。堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行，著眼于建立獨(dú)立險(xiǎn)種，獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立推進(jìn)。堅(jiān)持保障基本，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，探索建立可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制，提升保障效能和管理水平。堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，制定全市統(tǒng)一的政策制度，做好與相關(guān)社會保障制度及商業(yè)保險(xiǎn)的功能銜接。
?。ㄈ┕ぷ髂繕?biāo)
建立以互助共濟(jì)方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)保障的長期護(hù)理保障制度，在武進(jìn)區(qū)試點(diǎn)基礎(chǔ)上，2022年1月1日起全市范圍推開。
二、覆蓋范圍
我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人員，同步參加長期護(hù)理保險(xiǎn)。
三、資金籌集
?。ㄒ唬┗I資渠道
建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集主要由個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)組成，接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會團(tuán)體和個(gè)人的捐助。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度啟動階段，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)?；饘?shí)際累計(jì)結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)10%，作為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行的啟動資金。
?。ǘ┗I資標(biāo)準(zhǔn)
在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。2022年度長期護(hù)理保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)為100元/人，其中，個(gè)人繳費(fèi)30元/人、政府補(bǔ)助30元/人，醫(yī)?；?0元/人。今后籌資標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整由市醫(yī)療保障部門會同財(cái)政部門共同確定，并按規(guī)定報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
?。ㄈ┗I資方式
1. 個(gè)人繳費(fèi)部分：職工醫(yī)保參保人員的個(gè)人繳費(fèi)部分，由其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶代扣代繳，參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，個(gè)人繳費(fèi)部分可與其繳納職工醫(yī)保、職工大額醫(yī)療補(bǔ)助資金時(shí)同步收取。先行試點(diǎn)地區(qū)個(gè)人繳費(fèi)部分不再從職工大額醫(yī)療補(bǔ)助資金中劃轉(zhuǎn)，職工大額醫(yī)療補(bǔ)助資金按個(gè)人賬戶劃撥基數(shù)籌集的比例定為0.3%。居民醫(yī)保參保人員的個(gè)人繳費(fèi)部分與居民醫(yī)保參保費(fèi)用同步收取、繳費(fèi)方式一致。符合享受居民醫(yī)保保費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)政府補(bǔ)助條件的人員，參加長期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)，個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額補(bǔ)助。
2. 政府補(bǔ)助部分：由財(cái)政部門按照實(shí)際參保人數(shù)，每年從財(cái)政預(yù)算安排、福彩公益金、殘疾人就業(yè)保障金等資金中劃轉(zhuǎn)。其中溧陽市、金壇區(qū)、武進(jìn)區(qū)、經(jīng)開區(qū)由各地區(qū)財(cái)政承擔(dān)；新北區(qū)、天寧區(qū)、鐘樓區(qū)由市區(qū)兩級財(cái)政各按50%比例承擔(dān)。
3. 醫(yī)保基金部分：由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年按照實(shí)際參保人數(shù)，分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)。
?。ㄋ模┗鸸芾?br />
長期護(hù)理保險(xiǎn)基金參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理有關(guān)制度執(zhí)行，醫(yī)保部門、財(cái)政部門加強(qiáng)基金管理，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，基金實(shí)行單獨(dú)管理，?？顚Ｓ?，并按照規(guī)定接受審計(jì)和社會的監(jiān)督。1. 預(yù)算編制與執(zhí)行。將長期護(hù)理保險(xiǎn)基金納入年度基金預(yù)算編制，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算編制要求，采用“二上二下”的辦法，統(tǒng)一編制下年度全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金預(yù)算草案，報(bào)市政府審定并經(jīng)市人民代表大會批準(zhǔn)后執(zhí)行。2. 使用申報(bào)與撥付。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的申報(bào)與撥付參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金申報(bào)撥付管理流程和要求。各級醫(yī)保、財(cái)政部門做好相應(yīng)的財(cái)務(wù)核算和管理工作。
四、失能評估
統(tǒng)籌協(xié)調(diào)社會各方資源，加強(qiáng)協(xié)作，按照公開、公正的原則，以需求為導(dǎo)向，由市醫(yī)療保障部門聯(lián)合民政、財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門制定全市統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評估管理辦法，規(guī)范評估機(jī)構(gòu)及評估人員管理，優(yōu)化評估流程，細(xì)化完善評估標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)評估管理與監(jiān)督。建立失能評估費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，將符合規(guī)定的失能評估費(fèi)用納入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍。
五、保險(xiǎn)待遇
?。ㄒ唬┫硎艽鰲l件
參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，經(jīng)過6個(gè)月以上的治療后病情基本穩(wěn)定，并經(jīng)我市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估為中度、重度失能的，次月起可按規(guī)定享受相應(yīng)保障待遇。
（二）保障服務(wù)類型
根據(jù)護(hù)理服務(wù)形式不同，長期護(hù)理保險(xiǎn)保障服務(wù)分為以下三類：
1. 參保人員居家接受上門護(hù)理服務(wù)（以下簡稱“居家護(hù)理”）。
2. 參保人員在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)（以下簡稱“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理”）。
3. 參保人員入住基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專護(hù)病房接受護(hù)理服務(wù)（以下簡稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理”）。
?。ㄈ┍Ｕ蟽?nèi)容
長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基金承受能力等因素適時(shí)調(diào)整，重點(diǎn)解決失能人員基本生活照料和與生活密切相關(guān)的基本醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用。其中，基本生活照料保障項(xiàng)目主要包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料等；基本醫(yī)療護(hù)理保障項(xiàng)目主要包括但不限于病情觀察、管道護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等，具體項(xiàng)目范圍和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理的包含與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品。
下列護(hù)理費(fèi)用不納入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍：應(yīng)當(dāng)從其他社會保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人依法承擔(dān)的；其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。
?。ㄋ模┐鰳?biāo)準(zhǔn)
按照保基本、可持續(xù)的原則，適度確定長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，并做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的銜接。屬于長期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍的費(fèi)用，不設(shè)乙類自付比例，不設(shè)起付線。醫(yī)療保障部門會同財(cái)政部門根據(jù)長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)。
1. 居家護(hù)理
（1）生活護(hù)理：兼顧專業(yè)服務(wù)和親情照護(hù)需求。對需要護(hù)理機(jī)構(gòu)上門服務(wù)的失能人員，每月可按約定獲得護(hù)理機(jī)構(gòu)派出的護(hù)理人員提供的上門服務(wù)。對有親情照護(hù)需求的失能人員，親情照護(hù)人員在為失能人員提供生活護(hù)理服務(wù)后，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金可按中度失能12元/日、重度失能20元/日予以生活護(hù)理補(bǔ)助。其中，先行試點(diǎn)地區(qū)已接受親情照護(hù)服務(wù)的失能人員在失能評定有效期內(nèi)可繼續(xù)按照原親情照護(hù)生活護(hù)理補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
專業(yè)服務(wù)與親情照護(hù)生活護(hù)理補(bǔ)助，兩項(xiàng)合并計(jì)算。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金在支付時(shí)中度失能人員不超過900元/月，重度失能人員不超過1500元/月。
（2）醫(yī)療護(hù)理：結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，對符合家庭醫(yī)生上門預(yù)約服務(wù)中家庭病床建床條件，并辦理建床手續(xù)的失能人員發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金在限額內(nèi)按比例進(jìn)行補(bǔ)償，限額標(biāo)準(zhǔn)為600元/月，限額內(nèi)的費(fèi)用由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金補(bǔ)償75%，個(gè)人支付25%。
?。?）護(hù)理輔具租賃補(bǔ)償：為減輕失能人員日常生活照料必需且價(jià)格較昂貴的護(hù)理輔具的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金對護(hù)理輔助器具租賃在限額內(nèi)按比例進(jìn)行補(bǔ)償，限額標(biāo)準(zhǔn)為300元/月，限額內(nèi)的費(fèi)用由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金補(bǔ)償75%，個(gè)人支付25%。
2. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理
?。?）生活護(hù)理：屬于基本生活照料服務(wù)范圍的費(fèi)用，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按中度失能30元/日，重度失能50元/日標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。
?。?）醫(yī)療護(hù)理：結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，對符合家庭醫(yī)生上門預(yù)約服務(wù)中家庭病床建床條件，并辦理建床手續(xù)的失能人員發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金在限額內(nèi)按比例進(jìn)行補(bǔ)償，限額標(biāo)準(zhǔn)為600元/月，限額內(nèi)的費(fèi)用由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金補(bǔ)償75%，個(gè)人支付25%。
3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理
?。?）生活護(hù)理：屬于基本生活照料服務(wù)范圍的費(fèi)用，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按中度失能24元/日，重度失能40元/日標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。
（2）醫(yī)療護(hù)理：屬于基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)范圍的費(fèi)用，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金補(bǔ)償75%，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。
?。ㄎ澹┐鲢暯?br />
做好我市長期護(hù)理保險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)生活護(hù)理津貼、重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼和困難殘疾人生活補(bǔ)貼的銜接工作：
1. 已經(jīng)按照國家工傷保險(xiǎn)政策享受生活護(hù)理津貼的工傷職工不再享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
2. 長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇與重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼按照就高原則選擇確定，不重復(fù)享受；長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇暫不計(jì)入殘疾人收入，與殘疾人生活補(bǔ)貼可同時(shí)享受。
（六）待遇退出
參保人員如出現(xiàn)下列情形之一的，不享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇：
1. 處于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇封鎖期的。
2. 因病情需要轉(zhuǎn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療（不含醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理），按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇的。
3. 自理能力好轉(zhuǎn)，重新評估不符合待遇享受條件的。
4. 失能等級評估結(jié)論有效期屆滿但未按規(guī)定申請重新評估的。
5. 參保人員死亡的。
六、結(jié)算管理
參保人員憑本人社會保障卡（或電子醫(yī)保憑證）接受定點(diǎn)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理服務(wù)費(fèi)用中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用由參保人員個(gè)人支付給服務(wù)機(jī)構(gòu)；應(yīng)由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量，不符合規(guī)定的，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付；符合規(guī)定的，可預(yù)留一定比例的費(fèi)用，用于年終考核。
七、服務(wù)管理
（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)的參保登記、基金管理、流程制定、失能評定、結(jié)算支付、日常監(jiān)管等經(jīng)辦事務(wù)。在基金安全和有效監(jiān)控的前提下，引入社會力量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，充實(shí)經(jīng)辦力量?？赏ㄟ^公開招標(biāo)的方式委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)參與部分長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，雙方簽訂委托合同，明確責(zé)任和義務(wù)。社會力量的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)，可綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績效等因素，從長期護(hù)理保險(xiǎn)基金中支付。
?。ǘ┳o(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理
本市范圍內(nèi)符合長期護(hù)理保險(xiǎn)管理要求的從事長期護(hù)理服務(wù)的護(hù)理院、護(hù)理機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，設(shè)立專護(hù)病房的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)、可提供上門居家護(hù)理或康復(fù)護(hù)理輔具租賃的企事業(yè)單位等，均可申請長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。市醫(yī)療保障部門參照我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的相關(guān)要求，對護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員、設(shè)備、規(guī)模等基本條件設(shè)定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)審核確認(rèn)后納入長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理范圍。
服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、違約處理等內(nèi)容。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定提供護(hù)理服務(wù)，規(guī)范服務(wù)流程和服務(wù)行為，為參保人員提供適宜、安寧的長期護(hù)理服務(wù)。
?。ㄈ┯H情照護(hù)管理
有親情照護(hù)需求的失能人員指定1-2名固定人員，經(jīng)相應(yīng)培訓(xùn)合格，納入全市居家養(yǎng)老親情照護(hù)人員名錄范圍后，按規(guī)定享受生活護(hù)理補(bǔ)助。加大備案人員培訓(xùn)力度，加強(qiáng)親情照護(hù)規(guī)范引導(dǎo)，積極防范道德風(fēng)險(xiǎn)。探索建立考核激勵(lì)機(jī)制，充分利用促進(jìn)就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持政策和資金，鼓勵(lì)備案人員到長護(hù)服務(wù)領(lǐng)域就業(yè)創(chuàng)業(yè)。
八、信息管理
長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立長期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)失能人員失能評定、護(hù)理服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算、經(jīng)辦服務(wù)、服務(wù)監(jiān)管的全過程信息化。鼓勵(lì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)建立基于移動網(wǎng)絡(luò)和智能終端為基礎(chǔ)的居家照護(hù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)上門服務(wù)過程中的服務(wù)內(nèi)容派送、服務(wù)時(shí)間監(jiān)控、服務(wù)結(jié)果評價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警呼叫等信息服務(wù)，實(shí)現(xiàn)與行業(yè)管理部門相關(guān)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享。
九、監(jiān)督管理
醫(yī)療保障行政部門按照醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理的制度規(guī)范要求加強(qiáng)對長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦的工作方案，加強(qiáng)對委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的績效考核，強(qiáng)化基金使用效率。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量評價(jià)機(jī)制、運(yùn)行分析和日常巡查等管理制度，通過信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、隨機(jī)抽查尋訪、滿意度調(diào)查等手段，加大對護(hù)理服務(wù)情況的跟蹤管理。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員存在違法違規(guī)行為，造成長期護(hù)理保險(xiǎn)基金損失的，依照醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
十、工作要求
長期護(hù)理保險(xiǎn)是多層次社會保障體系的重要組成部分，對于促進(jìn)民生改善與社會和諧安定具有重要意義。各地、各部門要高度重視，加大推進(jìn)、管理與監(jiān)督力度。
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)分工。各級政府要高度重視長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，建立部門聯(lián)動機(jī)制，做好本轄區(qū)內(nèi)相關(guān)實(shí)施工作。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一管理工作；民政部門負(fù)責(zé)規(guī)劃、統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源，加快養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位建設(shè)，推動養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，負(fù)責(zé)老年人生活護(hù)理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)；財(cái)政部門負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)資金保障、基金監(jiān)督和管理等工作；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)規(guī)劃和統(tǒng)籌配置醫(yī)療服務(wù)資源，推動醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和家庭病床制度，落實(shí)護(hù)理性床位與治療性床位分類管理，負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)中各類醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)；市場監(jiān)管、人社、銀保監(jiān)、總工會、殘聯(lián)、紅十字會、慈善總會等有關(guān)部門按照各自職責(zé)，共同做好本辦法的實(shí)施工作；各街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）要配合做好轄區(qū)長期失能人員基礎(chǔ)信息管理、待遇申報(bào)受理和評定結(jié)果公示，以及所屬護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常管理等工作。各部門要加強(qiáng)溝通協(xié)作，強(qiáng)化長期護(hù)理保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)和檢查，及時(shí)總結(jié)、評估試行過程中遇到的問題并及時(shí)向市政府報(bào)告。
?。ǘ?qiáng)化監(jiān)督，確保運(yùn)行規(guī)范。醫(yī)療保障部門應(yīng)建立健全相應(yīng)的績效評價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，加強(qiáng)對基金籌集、評定復(fù)審、費(fèi)用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理；長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立符合長期護(hù)理保險(xiǎn)特點(diǎn)的經(jīng)辦服務(wù)信息系統(tǒng)，嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法規(guī)的要求，建立評定復(fù)審機(jī)制，確保基金運(yùn)行安全。
（三）做好銜接，提高保障水平。做好長期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等其他社會保險(xiǎn)制度以及與困難殘疾人生活補(bǔ)貼、重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等相關(guān)政策的銜接等工作。做好分級診療、家庭醫(yī)生簽約等工作，提高對失能人員的保障和服務(wù)水平。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)與長期護(hù)理保險(xiǎn)相銜接的保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足參保人員多樣化、多層次的長期護(hù)理保障需求。
?。ㄋ模┒喾铰?lián)動，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)。注重社會宣傳，充分調(diào)動各方力量參與全面試點(diǎn)的積極性和主動性。積極推進(jìn)長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，引導(dǎo)社會力量、社會組織參與長期護(hù)理服務(wù)，積極鼓勵(lì)和支持長期護(hù)理機(jī)構(gòu)和平臺建設(shè)，促進(jìn)長期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。充分利用促進(jìn)就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持政策和資金，鼓勵(lì)各類人員到長護(hù)服務(wù)領(lǐng)域就業(yè)創(chuàng)業(yè)，對其中符合條件的，按規(guī)定落實(shí)相關(guān)補(bǔ)貼政策。加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)，加大護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員職業(yè)培訓(xùn)力度，按規(guī)定落實(shí)職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼政策。
十一、其他
本實(shí)施方案自2022年1月1日起實(shí)施，試點(diǎn)期限3年，試點(diǎn)期間國家、省如有新政策出臺，則按要求執(zhí)行。本實(shí)施方案有關(guān)事項(xiàng)的具體實(shí)施辦法由醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門另行制定。
|