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| 常州市醫(yī)療保障局 常州市衛(wèi)生健康委員會關于進一步完善國家醫(yī)保談判藥品用藥保障有關事項的通知 常醫(yī)保服務〔2021〕62號 |
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各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局）、衛(wèi)生健康局，常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、常州經(jīng)開區(qū)社會事業(yè)局，市醫(yī)保中心，各有關單位： 為貫徹執(zhí)行《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）、《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省衛(wèi)生健康委員會關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號）、《江蘇省醫(yī)療保障局關于做好國家醫(yī)保談判藥定點醫(yī)藥機構遴選工作有關事項的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號）、《江蘇省醫(yī)療保障局關于公布國家醫(yī)保談判藥品雙通道管理及單獨支付藥品名錄的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕46號）等文件要求，結合我市實際，現(xiàn)就進一步完善國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱“國談藥”）用藥保障的有關事項明確如下： 一、總體要求 堅持以人民為中心的理念，堅持公平可及，健全完善我市國談藥定點醫(yī)療機構和定點零售藥店“雙通道”用藥保障機制，滿足國談藥供應保障、臨床使用等方面的合理需求，確保符合用藥政策的參?；颊哔I得到、用得上、可報銷，進一步提升廣大參?；颊叩墨@得感和安全感。在確保基金安全的前提下，進一步完善國談藥醫(yī)保待遇保障政策，加強國談藥用藥流程管理，保證參保人員購藥便捷、用藥安全，進一步提升我市國談藥供應保障水平。 二、實施分類管理，完善待遇政策 根據(jù)省醫(yī)保部門規(guī)定，我市對國談藥施行“雙通道”和常規(guī)乙類分類管理，并結合我市實際制定醫(yī)保待遇保障政策。 （一）“雙通道”管理藥品。我市“雙通道”藥品管理范圍及單獨支付藥品品種統(tǒng)一執(zhí)行省醫(yī)保部門公布的國談藥雙通道管理及單獨支付藥品名錄（見附件）并根據(jù)省醫(yī)保部門調整情況及時更新。 參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店使用單獨支付藥品，一個自然年度內，不計起付線，由基本醫(yī)療保險（含大病保險）基金根據(jù)國家談判價、省定醫(yī)保支付標準（現(xiàn)行藥品目錄內同一通用名及劑型的藥品低于國家談判價、省定醫(yī)保支付標準的按實際價格），按職工醫(yī)保70%、居民醫(yī)保60%支付，其中基本醫(yī)療保險和大病保險按5:1分擔，其他費用由參保人員個人承擔。我市現(xiàn)有藥品目錄中如被納入單獨支付品種的，統(tǒng)一按單獨支付政策執(zhí)行，同步調整出原待遇用藥范圍。醫(yī)療保障部門可根據(jù)醫(yī)保基金運行情況適時調整單獨支付藥品的基金支付比例等標準。 參保人員按規(guī)定轉診到市外定點醫(yī)藥機構繼續(xù)就醫(yī)發(fā)生的單獨支付藥品費用，基本醫(yī)療保險基金支付比例在參保地相應醫(yī)藥機構支付比例的基礎上降低5個百分點；未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)，直接到市外就醫(yī)發(fā)生的單獨支付藥品費用，基本醫(yī)療保險基金支付比例在參保地相應醫(yī)藥機構支付比例的基礎上降低20個百分點；在市外非醫(yī)保定點醫(yī)藥機構發(fā)生的單獨支付藥品費用，基本醫(yī)療保險基金原則上不予支付。 除納入單獨支付的藥品外，其他“雙通道”管理藥品，執(zhí)行我市現(xiàn)行政策，實行參?；颊咴趪勊幎c醫(yī)療機構和定點零售藥店購藥待遇一致。 （二）常規(guī)乙類管理藥品。非雙通道管理國談藥按常規(guī)乙類藥品管理，按規(guī)定納入我市相關醫(yī)保待遇政策。 三、建立國談藥供應“雙通道”，提升供應保障水平 建立定點醫(yī)療機構與定點零售藥店互為補充形成供應保障合力的國談藥“雙通道”用藥保障機制，建立健全國談藥定點醫(yī)藥機構動態(tài)調整機制，引導定點醫(yī)藥機構適度競爭、規(guī)范管理、優(yōu)進劣汰，提高國談藥的可及性和優(yōu)質服務。 市醫(yī)療保障部門堅持“公開、公平、公正”的原則，按照布局合理、購藥方便的要求，將資質合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好的定點醫(yī)藥機構確定為國談藥定點醫(yī)療機構和國談藥定點零售藥店，原則上各轄市（區(qū)）域內國談藥定點醫(yī)療機構和定點零售藥店至少各1家，確保市域內國談藥保障全覆蓋。按照“行政隸屬+屬地管理”原則，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與確認及遴選的國談藥定點醫(yī)藥機構簽訂國談藥用藥保障服務協(xié)議。市醫(yī)療保障行政部門將全市國談藥定點醫(yī)藥機構名單報省醫(yī)保局備案，省醫(yī)保局統(tǒng)一對社會公布。 我市國談藥定點醫(yī)療機構和定點零售藥店分別采用確認制和擇優(yōu)遴選制確定。 （一）國談藥定點醫(yī)療機構的確認。凡我市具備相應診療技術的二級及以上定點醫(yī)療機構，按功能定位和臨床需求，能夠承擔國談藥用藥申請、診療服務、藥品供應、注射治療和藥品保管等相關工作，自覺遵守醫(yī)療保障各項規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保服務協(xié)議，經(jīng)市醫(yī)療保障部門與市衛(wèi)生健康部門聯(lián)合評估后確定。 （二）國談藥定點零售藥店的遴選。堅持公開、公平、公正原則，根據(jù)省醫(yī)保部門統(tǒng)一制定的國談藥定點零售藥店遴選標準和程序，首批將符合條件的我市特藥定點零售藥店優(yōu)先納入國談藥定點零售藥店。綜合考慮我市人口分布和參?；颊呔歪t(yī)便捷等因素，不斷完善我市國談藥定點零售藥店的遴選標準和程序，將資質合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、安全供應并且滿足對所售藥品已實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店擇優(yōu)納入國談藥定點零售藥店。建立健全國談藥定點零售藥店退出機制，適度競爭、有進有出、動態(tài)調整。具體遴選方法另行公布。 （三）規(guī)范國談藥定點醫(yī)療機構管理。經(jīng)確認的國談藥定點醫(yī)療機構應根據(jù)功能定位和臨床需求，提供優(yōu)質服務： 1. 建立院內國談藥進院綠色通道，做到按需配備、應采盡采，保證臨床用藥供應。 2. 嚴格遵守臨床用藥管理政策和規(guī)范，履行提供規(guī)范醫(yī)療服務、保障患者用藥和確保用藥安全的主體責任。 3. 完善院內國談藥管理制度，建立院內國談藥專人負責制，明確管理負責人、聯(lián)絡人，并報市醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。明確院內國談藥處方全程服務（包括供藥、用藥指導、注射、觀察及回訪等）管理要求。建立“雙通道”國談藥責任醫(yī)師制度，責任醫(yī)師負責國談藥使用、不良反應處理和用藥指導等工作并做好相應臺賬。 4. 對“雙通道”國談藥采取專區(qū)、專人管理。院內藥房設置“雙通道”國談藥管理專區(qū)，指定專人管理，負責接收定點零售藥店配送藥品，建設與國談藥儲存相適應的倉儲環(huán)境（包括冷鏈設備）并妥善安全保管相關藥品。建立院內“雙通道”藥品領用登記制度并做好臺賬。院內“雙通道”國談藥專區(qū)張貼顯著標識。 5. 配合做好“雙通道”國談藥信息系統(tǒng)建設，保證院內信息系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機構信息系統(tǒng)、定點零售藥店信息系統(tǒng)相互聯(lián)接，責任醫(yī)師開具的“雙通道”國談藥處方在“雙通道”國談藥信息系統(tǒng)流轉，并按規(guī)定做好其他需要在信息系統(tǒng)登記的信息。 6. 完善院內國談藥管理績效考核制度，不得以醫(yī)保付費方法、總額控制、醫(yī)療機構用藥目錄數(shù)量限制、藥占比、次均費用等為由影響國談藥配備，保證臨床供應。 市醫(yī)保部門將國談藥定點醫(yī)療機構履行國談藥政策情況納入年度綜合考核，對積極提供優(yōu)質服務，保障國談藥供應情況優(yōu)良的定點醫(yī)療機構設置加分項，優(yōu)先評優(yōu)評先，提高信用等級，并與醫(yī)?；鹬Ц督Y算掛鉤。 （四）規(guī)范國談藥定點零售藥店管理。定點零售藥店應建立國談藥管理制度，落實存儲、配送、使用等環(huán)節(jié)安全責任，建立藥品質量安全全程監(jiān)管和追溯機制，確保安全供藥。建立“雙通道”藥品供應專區(qū)專柜專人管理，定點零售藥店需由副總或以上職務人員專門負責“雙通道”國談藥管理。按規(guī)定配備與“雙通道”藥品儲存要求相適應的倉儲環(huán)境及冷鏈運輸條件。建立專門的冷鏈配送機制，將需冷鏈配送的“雙通道”國談藥品配送至定點醫(yī)療機構藥房專區(qū)，并做好藥品交接登記，確?！半p通道”國談藥藥品質量安全。供應品種應盡量覆蓋“雙通道”國談藥品種。配合做好“雙通道”國談藥信息系統(tǒng)建設，保證與醫(yī)保經(jīng)辦機構信息系統(tǒng)、“雙通道”國談藥定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)聯(lián)接，嚴格按照信息系統(tǒng)傳輸?shù)奶幏绞鬯?，并按?guī)定做好相應藥品信息登記。嚴格遵守藥品管理法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行國談藥價格規(guī)定，不得以超過國家談判約定的支付標準銷售。 市醫(yī)保部門將國談藥定點零售藥店履行國談藥政策情況納入年度綜合考核，對積極提供優(yōu)質服務，保障國談藥供應情況優(yōu)良的定點醫(yī)療機構設置加分項，優(yōu)先評優(yōu)評先，提高信用等級，優(yōu)先擴展醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的業(yè)務范圍，并逐步實現(xiàn)與醫(yī)保基金支付掛鉤。 四、加強管理，強化監(jiān)管 （一）實行“三定”管理。“雙通道”管理藥品實行“三定”管理，即定國談藥定點醫(yī)療機構、定國談藥定點零售藥店、定國談藥醫(yī)保責任醫(yī)師，單獨支付的藥品在“三定”管理的基礎上，實行患者就醫(yī)取藥實名制管理?！叭ā泵麊螆笫♂t(yī)保局備案，全省范圍內共享互認。 （二）優(yōu)化經(jīng)辦服務。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構嚴格執(zhí)行省醫(yī)保部門制定的《國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理及單獨支付藥品經(jīng)辦規(guī)程》。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，使用省統(tǒng)一部署的處方流轉平臺，實現(xiàn)國談藥定點醫(yī)藥機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構互聯(lián)互通，保證電子處方順暢流轉。參?；颊哔徦帟r僅需支付按規(guī)定應由個人負擔的部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構與國談藥定點醫(yī)藥機構直接結算。綜合考慮國談藥實際用藥情況，合理調整國談藥定點醫(yī)療機構總額控制指標，不將單獨支付藥品納入醫(yī)?？傤~控制范圍。在有效管控風險的基礎上，探索推進將“雙通道”管理藥品納入異地就醫(yī)直接結算范圍。 （三）加大監(jiān)管力度。以處方流轉為核心，落實“三定”、可追溯、實名制管理等要求，實現(xiàn)患者用藥資格審核、待遇準入、復查評估、支付管理以及責任醫(yī)師監(jiān)督等全流程閉環(huán)監(jiān)管。細化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，引入智能監(jiān)控，嚴厲打擊“雙通道”領域套騙取醫(yī)保資金的行為，嚴格按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》作出處罰。加強國談藥保障情況的監(jiān)測，將定點醫(yī)藥機構特別是國談藥定點醫(yī)藥機構履行國家醫(yī)保政策情況、規(guī)范提供醫(yī)療服務行為、國談藥供應保障等與醫(yī)藥機構信用評價、年度綜合考核、醫(yī)?；鸾Y算關聯(lián)。 五、加強組織領導，扎實穩(wěn)步推進 做好國談藥落地工作是落實黨中央、國務院“將更多救急救命好藥納入醫(yī)?！边@一重大決策部署的具體體現(xiàn)，涉及廣大參?；颊咔猩砝妫骷夅t(yī)療保障、衛(wèi)生健康等相關部門要提高政治站位，統(tǒng)一思想、加強領導、周密部署、扎實推進，以高度負責的精神，增強工作主動性，做好國談藥落地的統(tǒng)籌協(xié)調和組織實施工作，切實減輕群眾就醫(yī)負擔，增進人民健康福祉。 本通知自2021年8月1日起執(zhí)行。 常州市醫(yī)療保障局 常州市衛(wèi)生健康委員會 2021年7月22日 （此件公開發(fā)布） |