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| 關于新增我市市本級及武進區(qū)基本醫(yī)療保險按病種收付費病種的通知 常人社發(fā)〔2016〕193號 |
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| 各轄市（區(qū)）人力資源和社會保障局、衛(wèi)計委、民政局、物價局，市各有關單位：
根據《關于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（蘇人社發(fā)〔2015〕230號）精神，為進一步提高參保人員醫(yī)保待遇，現在《關于我市市區(qū)開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點工作的通知》（常人社發(fā)〔2014〕155號）、《關于進一步擴大我市市本級及武進區(qū)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點病種的通知》（常人社發(fā)〔2015〕304號）基礎上，進一步擴大我市市本級及武進區(qū)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點病種（詳見附件1）。 本通知涉及病種相關收付費流程、方法等均按《關于我市市區(qū)開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點工作的通知》（常人社發(fā)〔2014〕155號）相關規(guī)定執(zhí)行。 本通知自下發(fā)之日起施行，溧陽市、金壇區(qū)可結合本地區(qū)實際情況，按照市級統(tǒng)籌精神制定相應實施細則。 附件：1．常州市市本級及武進區(qū)部分按病種收付費病種結算價格和個人自付比例 2．面癱（面神經炎）、腰椎間盤突出癥射頻消融術治療、經尿道膀胱碎石取石術住院治療、肛瘺四種疾病的住院治療臨床路徑 常州市人力資源和社會保障局 常州市衛(wèi)生與計劃生育委員會
常州市民政局 常州市物價局 2016年10月19日
附件1 常州市市本級及武進區(qū)部分按病種收付費病種結算價格和個人自付比例
《常州市市本級及武進區(qū)部分重大疾病結算價格 和個人自付比例》說明
一、關于臨床路徑 按病種收付費的醫(yī)療服務應嚴格執(zhí)行附件1中注明文號的衛(wèi)生部臨床路徑，執(zhí)行其進入路徑條件、診療方案、住院流程，尤其對附件1說明欄中標注的項目內涵須嚴格遵守?！睹姘c（面神經炎）中醫(yī)臨床路徑》、《腰椎間盤突出癥射頻消融術臨床路徑》、《經尿道膀胱碎石取石術臨床路徑》、《肛瘺臨床路徑》見附件2。 二、關于個人自付比例 對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）規(guī)定救助條件的參保人員，試點病種個人自付比例均為10%。 三、關于計價單位 參保人員在一個年度內因病情變化發(fā)生的同病種多次入院治療費，可以按本通知規(guī)定實行按病種收付費一次。其中，參保人員執(zhí)行按病種收付費出院后7天內因同一病種在同一醫(yī)院住院治療的，兩次住院費用合并按病種收付費一次。 四、關于醫(yī)院資質 提供按病種收付費醫(yī)療服務的醫(yī)療機構必須具備相應診療技術資質。
附件2
面癱（面神經炎）中醫(yī)住院治療臨床路徑
路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為面神經炎的患者。 一、面癱（面神經炎）中醫(yī)臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象 中醫(yī)診斷：第一診斷為面癱（TCD編碼：BNV120）。 西醫(yī)診斷：第一診斷為面神經炎（ICD-10編碼：G51.802）。 （二）診斷依據 1．疾病診斷 （1）中醫(yī)診斷標準：參照普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材《針灸學》 （石學敏主編，中國中醫(yī)藥出版社出版社，2007年）。 （2）西醫(yī)診斷標準：參照普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材《神經病學》第五版（王維治主編，人民衛(wèi)生出版社，2004年）。 2．疾病分期 （1）急性期：發(fā)病15天以內。 （2）恢復期：發(fā)病16天至6個月。 （3）聯動期和痙攣期：發(fā)病6個月以上。 3．證候診斷 參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點專科協(xié)作組面癱（面神經炎）診療方案”。面癱（面神經炎）臨床常見證型： （1）風寒襲絡證 （2）風熱襲絡證 （3）風痰阻絡證 （4）氣滯血瘀證 （三）治療方案的選擇 參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組面癱（面神經炎）診療方案”。 1．診斷明確，第一診斷為面癱（面神經炎）。 2．患者適合并接受中醫(yī)治療。 （四）標準住院日為≤14天。 （五）進入路徑標準 1．第一診斷必須符合面癱（TCD編碼：BNV120）和面神經炎（ICD-10編碼：G51.802）的患者。 2．患者同時具有其他疾病，若在治療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。 3．因格林巴利綜合征、耳源性疾病、腮腺炎、頜后化膿性淋巴結炎、神經lyme病、后顱窩腫瘤或腦膜炎、聽神經瘤、小腦橋腦腳蛛網膜炎等導致的周圍性面癱或各種原因導致的中樞性面癱患者，不進入本路徑。 （六）中醫(yī)證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。 （七）入院檢查項目 1．必需的檢查項目 （1）頭顱CT或頭顱MRI（也可在門診完成）。 （2）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。 （3）肝功能、腎功能、血糖、凝血功能。 （4）心電圖。 （5）胸部透視或胸部X線片 2．可選擇的檢查項目 根據病情需要而定，如血脂、電解質、抗“O”、類風濕因子、C-反應蛋白、血沉、神經興奮性試驗（NET）），最大刺激試驗（MST）），面神經電圖（ENOG）），肝功能、腎功能、電解質等。 （八）治療方案 1．針灸治療采用循經與面部局部三線法取穴針灸治療。 2．辨證選擇口服中藥湯劑 風寒襲絡證：祛風散寒，溫經通絡。 風熱襲絡證：祛風清熱，活血通絡。 風痰阻絡證：祛風化痰，通絡止痙。 氣虛血瘀證：益氣活血，通絡止痙。 3．其他療法。 （九）出院標準 1．臨床癥狀消失或明顯好轉，面肌功能障礙恢復或大部分恢復。 2．癥狀總積分較治療前下降30％以上。 3．沒有需要住院治療的并發(fā)癥。 （十）有無變異及原因分析 1．病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。 2．合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。 3．治療過程中發(fā)生了病情變化，出現嚴重并發(fā)癥，退出本路徑。 4．因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。
腰椎間盤突出癥射頻消融術住院治療臨床路徑
一、適用對象 第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10:M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2） 行椎間盤射頻消融術（ICD-9-CM3: 80.59001）治療。 二、診斷依據 根據《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社） （一）病史：單側或雙側神經根損傷或馬尾神經損傷的癥狀。 （二）體征：單側或雙側神經根損傷或馬尾神經損傷的陽性體征。 （三）影像學檢查：有椎間盤突出或脫出壓迫神經根或馬尾神經的表現。 三、治療方案的選擇及依據 根據《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社） （一）腰椎鍵盤突出癥診斷明確。 （二）非手術治療無效或復發(fā)，癥狀較重，影響工作和生活者。 （三）神經損傷癥狀明顯、廣泛。 （四）拒絕開放手術治療。 四、標準住院日為7-15天 五、進入路徑標準 （一）第一診斷必須符合ICD-1 0:M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2腰椎間盤突出癥疾病編碼。 （二）如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （三）不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。 六、術前準備3-5天 （一）必須的檢查項目： 1．血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； 2．肝腎功能、血電解質、血糖； 3．凝血功能； 4．感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）； 5．胸片、心電圖； 6．腰椎正側雙斜位及過伸過屈側位片、CT和/或MRI; （二）根據患者情況可選擇： 1．肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關病史者）； 2．對于部分診斷不明確的患者，術前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關節(jié)封閉、神經根封閉或硬膜外封閉以確診； 3．有相關疾病患者必要時請相應科室會診。 七、選擇用藥 抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。 八、手術日為入院第2-5天 （一）麻醉方式：局麻 （二）手術方式：CT引導下射頻消融術。 九、術后住院恢復4-11天 （一）必須復查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化。 （二）術后處理： 1．抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行； 2．術后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》； 3．激素、脫水藥物和神經營養(yǎng)藥物； 4．術后康復：腰圍保護下逐漸進行功能鍛煉。 十、出院標準 （一）體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。 （二）癥狀緩解。 （三）沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。 十一、變異及原因分析 （一）圍手術期并發(fā)癥：針道感染、神經血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、療效欠佳需要綜合保守治療或開放手術等造成住院日延長和費用增加。 （二）內科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。 （三）治療椎間隙的選擇：由于病情不同，選擇不同責任椎間隙進行單側或雙側治療，可能導致住院費用存在差異。
經尿道膀胱碎石取石術住院治療臨床路徑
一、適用對象 第一診斷為膀胱結石（ICD-10：N21.000） 行膀胱鏡下碎石取石術（ICD-9-CM-3：57.1904）。 二、診斷依據 《泌尿外科疾病診療指南（第2版）》（醫(yī)學衛(wèi)生出版社） （一）臨床表現：尿流中斷、尿頻、尿痛及肉眼血尿等。 （二）體格檢查：多無明顯體征。必要時行泌尿系超聲、KUB及尿常規(guī)等。 三、治療方案的選擇 根據《泌尿外科疾病診療指南（第2版）》（醫(yī)學衛(wèi)生出版社） （一）一般治療：包括多飲水、排石治療，改善尿潴留癥狀，包括行導尿術。 （二）手術治療：經尿道機械碎石取石術 四、標準住院日為1-3天。 五、進入路徑標準。 （一）第一診斷必須符合膀胱結石（ICD-10：N21.000）疾病編碼。 （二）膀胱結石直徑1.0-2.0cm； （三）膀胱結石合并尿道輕度狹窄者； （四）尿道結石引起嵌頓者； （五）膀胱結石合并前列腺增生者； （六）膀胱多發(fā)結石 以上情況可以進入路徑。 六、術前準備（術前評估）0-1天 （一）必需的檢查項目： 1．血常規(guī)、尿常規(guī)； 2．肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 3．心電圖、胸部X線平片。 （二）必要時行泌尿系彩超、尿路平片等。 七、預防性抗菌藥物選擇與使用時機 （一）預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。 推薦五水頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射： 1．成人：一次0.5-1g,一日2-4次；嚴重感染可增加至一日6g,分2-4次靜脈給予 2．兒童：平均一日50-100mg/kg,分2-3次給予； 3．腎功能減退者的肌酐清除率大于50ml/分時，仍可按正常劑量給藥。肌酐清除率為20～50ml/分時，每8小時0.5g；肌酐清除率為11～34ml/分時，每12小時0.25g；肌酐清除率小于10ml/分時，每18～24小時0.25g。所有不同程度腎功能減退者的首次劑量為0.5g。 4．對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用； 5．使用本藥前須進行皮試。 （二）預防性使用抗菌藥物，總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 八、手術日為入院當天 （一）麻醉方式：椎管內麻醉； （二）手術置入物： 1．雙J管（輸尿管支架管）； 2．弗雷氏尿管（16#雙腔） 3．術中用藥：麻醉常規(guī)用藥術 九、術后住院恢復1-3天 （一）必須復查的檢查項目：尿路平片，尿常規(guī)，余根據患者具體情況安排； （二）術后用藥：抗生素選用第一、二代頭孢菌素，用藥時間為24小時。 十、出院標準 （一）KUB顯示結石清理干凈； （二）拔出尿管后排尿正常； （三）無需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。 十一、變異及原因分析 （一）術前檢查：嚴重的泌尿系感染，需要控制感染后再行手術治療 （二）膀胱鏡下碎石取石術一般作為首選的治療方法，但是如果結石直徑過大、質地堅硬可以考慮行膀胱鏡下鈥激光碎石術。
肛瘺臨床路徑
一、適用對象 第一診斷為肛瘺（ICD-10編碼：K60.301）。 行西醫(yī)肛瘺切除術（ICD-9CM3:49.12002）或中醫(yī)肛瘺掛線術（ICD-9CM3:49.73002） 二、診斷依據 1．疾病診斷 （1）病史：反復發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。 （2）局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內口、凹陷及結節(jié)。 （3）輔助檢查：探針檢查、必要時行CT或MRI定位診斷。 三、治療方案的選擇 1．手術切除瘺管。 2．術后使用抗菌藥物、止血、止痛藥物、消腫藥物等。 四、標準住院日15-21天 五、進入路徑標準 1．第一診斷必須符合肛瘺疾??； 2．無手術禁忌癥； 3．當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 4．患者同意接受手術。 六、術前準備1～2天，所必須的檢查項目 1．血、尿、糞三大常規(guī)； 2．凝血功能檢查； 3．感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 4．肝腎功能； 5．血糖； 6．電解質檢查； 7．心電圖； 8．胸部X線片； 七、抗菌藥物選擇與使用 1．按《抗菌藥物臨床應用指導原則》應用抗菌藥物； 2．術前按感染性疾病選擇使用抗菌藥物； 3．術后視傷口情況合理使用抗菌藥物； 4．必要時肛瘺分泌物細菌培養(yǎng)＋藥敏試驗。 八、手術日為入院第3天 1．麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或鞍麻。 2．手術方式：肛瘺切除術或肛瘺切開掛線術。 3．必要時輸血。 4．病理：術后標本送病理檢查。 九、術后住院恢復12-18天 1．術后返回病房暫禁飲食6小時后，開始進食流食，進而恢復至普食（忌食辛辣刺激）。 2．術后傷口換藥1-3次/日； 3．使用抗菌藥物； 4．復查血常規(guī)； 5．術后異常反應處理： （1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥； （2）術后尿潴留的預防及處理：理療、導尿等； （3）傷口滲血處理：換藥、出血點壓迫或使用止血劑； （4）排便困難：口服軟化大便藥物，必要時誘導灌腸； （5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥； （6）術后繼發(fā)出血的處理：壓迫、填塞止血，必要時手術止血； （7）其他處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對癥處理。 十、出院標準 1．患者一般情況良好。 2．傷口生長良好，肛門腫痛流膿癥狀消失。 3．肛門部術口無異常分泌物，無明顯水腫、出血。 十一、有無變異及原因分析 1．手術后出現繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血、下肢靜脈血栓等其他嚴重并發(fā)癥時，導致住院時間延長與費用增加。 2．伴發(fā)其他基礎疾病需要進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。
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