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| 關(guān)于實施應(yīng)用國家長期護理失能等級評估標準等有關(guān)事項的通知 常醫(yī)保待遇〔2023〕109號 |
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各轄市、區(qū)醫(yī)保局（分局）、民政局、財政局、衛(wèi)健局，常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、社會保障局、財政局、社會事業(yè)局，各有關(guān)單位 ： 為貫徹落實《國家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈長期護理失能等級評估標準（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號，簡稱《評估標準》）、《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)〈長期護理保險失能等級評估操作指南（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕1號，簡稱《評估指南》）要求，進一步完善我市長期護理保險失能評估工作，根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈常州市全面開展長期護理保險試點實施方案〉的通知》（常政辦發(fā)〔2021〕71號）等規(guī)定，現(xiàn)就實施應(yīng)用國家長期護理失能等級評估標準等有關(guān)事項通知如下： 一、關(guān)于評估標準 自2023年10月1日起，我市全面實施應(yīng)用《評估標準》開展長期護理保險失能評估工作，執(zhí)行國家統(tǒng)一的評估指標及評估結(jié)果。 不滿18周歲未成年人的失能評估，采用《評估標準》結(jié)合未成年人失能相關(guān)疾病確認的方式，由我市特定評估專家?guī)熘袃嚎茖W(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、精神科等醫(yī)學(xué)專家進行綜合評估。未成年人失能相關(guān)疾病包括：腦性癱瘓、腦炎后遺癥、完全性脊髓損傷、格林-巴利綜合癥、腦外傷等疾病導(dǎo)致失能（包括四肢癱；嚴重三肢癱；截癱；嚴重偏癱，一側(cè)肢體功能全部喪失；雙上肢或三肢功能嚴重障礙）。 二、關(guān)于待遇標準 根據(jù)《評估標準》評定的中度失能人員、重度失能人員按照我市長期護理保險政策規(guī)定享受相應(yīng)待遇。 三、關(guān)于評估銜接 按照平穩(wěn)過渡原則，做好《常州市長期護理失能等級評估標準》（簡稱《市評估標準》）與《評估標準》銜接切換工作，對2023年10月1日前已評估為中度、重度失能的參保人員，首次期末評估過程中向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（含受托機構(gòu)，下同）提出復(fù)評申請的，可按《市評估標準》復(fù)評。按《市評估標準》評估結(jié)論改變的復(fù)評費用由長期護理保險基金按200元/次的標準支付，結(jié)論未改變的復(fù)評費用由參保人員承擔。 四、優(yōu)化評估工作 （一）完善評估資料 參保人員因疾病導(dǎo)致失能，須提供以下與失能發(fā)生相關(guān)疾病的病歷等材料： 1. 失能相關(guān)疾病的病歷資料，病史滿6個月，且病情已基本穩(wěn)定。病歷資料包括有效的醫(yī)學(xué)診斷證明、門診病歷、病理報告、手術(shù)記錄、出院小結(jié)、主要檢查報告等材料。 2. 認知能力或感知覺與溝通能力重度受損或影響失能等級的，參保人員須提供以下材料中的一種，如不能提供則按《評估標準》中《日常生活活動能力評估表》得分確定失能等級： （1）綜合或?qū)？漆t(yī)院的神經(jīng)、精神、眼科、耳鼻喉科醫(yī)師出具的有認知功能或感知覺與溝通功能中度、重度受損的相關(guān)疾病醫(yī)學(xué)診斷證明及檢查資料； （2）具有一、二級智力殘疾證； （3）具有一、二級視力盲和一、二級聽力殘疾證； （4）其他認知功能或感知覺與溝通功能中度、重度受損的佐證材料。 （二）提高評估質(zhì)量 定點評估機構(gòu)至少派2名評估人員開展現(xiàn)場評估?，F(xiàn)場評估工作結(jié)束后，定點評估機構(gòu)應(yīng)組成至少包括1名評估專家的復(fù)查工作小組，對現(xiàn)場評估資料、申請材料進行復(fù)查，再交醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核。 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點評估機構(gòu)（含特定評估專家評估）評估工作質(zhì)量要通過參與評估現(xiàn)場、現(xiàn)場評估視頻核查及交叉抽檢、聘請?zhí)囟ㄔu估專家審查等方式加強復(fù)核，必要時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點評估機構(gòu)可采取受理申請預(yù)評估或在鄰里社區(qū)、護理服務(wù)機構(gòu)等一定范圍內(nèi)走訪調(diào)查評估對象基本生活自理情況等進一步核實，做好調(diào)查記錄，作為失能等級評估的佐證資料。 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)參與評估工作人員、定點評估機構(gòu)評估人員和評估專家以及工作人員、特定評估專家?guī)鞂＜遗c當事人有利害關(guān)系的，應(yīng)當回避。 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對定點評估機構(gòu)及其評估人員、評估專家的評估工作質(zhì)量管理，將評估質(zhì)量控制作為核心內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理、績效考核之中，與業(yè)務(wù)派單、評估費用支付、機構(gòu)等級評定、協(xié)議處理、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。 （三）強化社會監(jiān)督 評估復(fù)核結(jié)束后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將擬評估結(jié)果為中度、重度失能的人員名單同步在線上和線下進行公示，線下公示地為擬評定為失能人員常住地所在社區(qū)或者自然村（組），公示期為7天。公示應(yīng)當注意保護擬評定為失能人員的個人隱私，不得公開與失能等級無關(guān)的信息。轄市、區(qū)醫(yī)保局（分局）要做好社區(qū)（村）線下公示的協(xié)調(diào)工作。 （四）完善評估程序 1. 中止評估。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理評估申請后，有下列情形之一的，可以中止評估： （1）需要以醫(yī)療機構(gòu)進一步檢查和診斷等結(jié)論為依據(jù)，相關(guān)檢查和診斷等結(jié)論尚未作出的； （2）由于不可抗力導(dǎo)致評估難以進行的； （3）出現(xiàn)需要中止的其他情形。 中止評估，應(yīng)當向評估申請人送達由定點評估機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同出具的中止評估通知書。中止情形消失的，應(yīng)當恢復(fù)評估程序。評估中止的時間不計入評估期限。 2. 終止評估。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理評估申請后，有下列情形之一的，可以終止評估： （1）參保人員或其近親屬、監(jiān)護人、委托代理人拒不配合評估工作導(dǎo)致不能真實反映失能狀況的； （2）參保人員或其近親屬、監(jiān)護人、委托代理人提供虛假材料或有其他弄虛作假行為的； （3）出現(xiàn)可以終止的其他情形。 終止評估，應(yīng)當向評估申請人送達由定點評估機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同出具的終止評估通知書。 出現(xiàn)本條（1）、（2）項等過錯情形導(dǎo)致終止評估的，參保人員或其近親屬、監(jiān)護人、委托代理人在終止評估通知書出具滿6個月后可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)重新提起失能評估申請。 （五）完善評估與待遇銜接 已享受長期護理保險待遇人員拒不配合評估工作的，停止享受原有待遇，停止期間的相關(guān)待遇不予補發(fā)。 醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)參保人員存在弄虛作假等騙取長期護理保險基金支出的，予以及時停止相關(guān)待遇，并依據(jù)相關(guān)規(guī)定追究其責任。 （六）完善特定評估專家?guī)旃芾? 我市長期護理保險特定評估專家?guī)煊墒嗅t(yī)保辦機構(gòu)負責組建、聘任、培訓(xùn)和監(jiān)督管理，專家數(shù)量及專業(yè)方向應(yīng)當滿足評估工作需要，專家?guī)旄鶕?jù)實際需要實行動態(tài)調(diào)整。 五、工作要求 醫(yī)保部門會同民政、財政、衛(wèi)健等部門按照各自職責加強對長期護理保險失能評估工作的管理，發(fā)揮各自職能優(yōu)勢共同推動失能評估工作規(guī)范化發(fā)展，并建立評估結(jié)果共享機制。市醫(yī)保行政部門負責全市長期護理保險失能評估管理工作，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)籌全市長期護理保險失能評估經(jīng)辦工作，各轄市區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)統(tǒng)一要求做好評估申請受理、評估結(jié)果線下公示等日常管理服務(wù)工作。對醫(yī)保部門評估符合長期護理保險待遇享受條件的失能老年人，民政部門在給予護理補貼、指導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)開展入院評估時，可直接采信長期護理保險失能等級評定結(jié)果。財政部門做好長期護理保險政府補助資金保障，按職責實施基金監(jiān)督管理。衛(wèi)健部門對完善長期護理保險失能等級評估工作提供醫(yī)學(xué)技術(shù)支持，配合做好長期護理保險特定評估專家?guī)旃芾砉ぷ?，鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)將失能評估結(jié)果與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合，精準推進家庭病床服務(wù)，滿足參保人醫(yī)療護理服務(wù)需求。 實施應(yīng)用《評估標準》，政策性強、涉及面廣，各級醫(yī)保部門務(wù)必高度重視，認真做好貫徹《評估標準》的各項工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)全市經(jīng)辦機構(gòu)有序開展《評估標準》實施應(yīng)用工作，要按照《評估標準》《評估指南》以及本通知要求，細化評估經(jīng)辦標準和操作流程，細化評估經(jīng)辦權(quán)限分工，完善特定評估專家?guī)旃芾?，落實評估信息系統(tǒng)改造，在經(jīng)辦機構(gòu)、評估機構(gòu)和特定評估專家中培育評估業(yè)務(wù)核心骨干，強化評估業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強對評估各環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)督導(dǎo)，健全對受托機構(gòu)和評估機構(gòu)的考核評價與監(jiān)管機制，規(guī)范評估檔案管理，做好《評估標準》落地監(jiān)測分析，妥善處理《評估標準》實施中遇到的具體問題。受托機構(gòu)、定點評估機構(gòu)及其從業(yè)人員要主動學(xué)習，準確把握評估標準，強化質(zhì)量控制，確保評估過程規(guī)范透明，評估結(jié)果客觀準確，提升評估結(jié)論準確率。 六、其他 本通知自2023年10月1日起執(zhí)行，以前我市有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。 常州市醫(yī)療保障局 常州市民政局 常州市財政局 常州市衛(wèi)生健康委員會 2023年8月16日 （此件公開發(fā)布） |