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| 關(guān)于印發(fā)《2022年常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作計(jì)劃》的通知 常醫(yī)保監(jiān)督〔2022〕37號(hào) |
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溧陽市醫(yī)保局、各醫(yī)保分局，局機(jī)關(guān)各處室，市醫(yī)保中心、市稽查支隊(duì)： 根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)﹝2022﹞8號(hào)）要求，市醫(yī)保局制定了《2022年常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作計(jì)劃》?，F(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
常州市醫(yī)療保障局 2022年4月11日 （此件公開發(fā)布） 2022年常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作計(jì)劃 深入貫徹落實(shí)全省醫(yī)療保障工作會(huì)議、全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作會(huì)議精神，根據(jù)全省基金監(jiān)管工作安排，圍繞“基金監(jiān)管規(guī)范年”，積極踐行管業(yè)務(wù)就要管監(jiān)管和全流程監(jiān)管的理念，系統(tǒng)謀劃、精細(xì)實(shí)施基金監(jiān)管各項(xiàng)工作，確保全市基金監(jiān)管工作實(shí)現(xiàn)新突破。 一、加強(qiáng)基金監(jiān)管示范創(chuàng)建 對(duì)照省醫(yī)保局部署要求，大力開展省級(jí)醫(yī)保基金監(jiān)管示范工程建設(shè)，努力爭創(chuàng)省級(jí)基金監(jiān)管示范市、縣（市、區(qū)）和智能審核示范點(diǎn)。 二、開展好“兩創(chuàng)新一促進(jìn)”活動(dòng) 圍繞醫(yī)保基金監(jiān)管創(chuàng)新，選取武進(jìn)區(qū)醫(yī)保分局、經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局作為區(qū)域創(chuàng)新試點(diǎn)，常州市第二人民醫(yī)院、常州市婦幼保健醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新試點(diǎn)，重點(diǎn)促進(jìn)使用醫(yī)?；鹋琶?0連鎖機(jī)構(gòu)健康發(fā)展行動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)范化、法治化、長效化。 三、探索全鏈條監(jiān)管模式 堅(jiān)持基金監(jiān)管源頭治理，以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理為主線，加強(qiáng)定點(diǎn)準(zhǔn)入、協(xié)議簽訂、協(xié)議執(zhí)行、年度考核等全鏈條管理，推進(jìn)總額預(yù)算、GRG分組、診療行為、費(fèi)用結(jié)算、日?；说热鞒瘫O(jiān)控，努力取得階段性成效。 四、開展專項(xiàng)治理“回頭看” 全面開展專項(xiàng)治理“回頭看”工作，集中治理在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中仍存在的誘導(dǎo)住院、虛假住院等違規(guī)行為。 五、加強(qiáng)稽核檢查和審核結(jié)算 貫徹落實(shí)《醫(yī)保保障稽核管理暫行辦法》，對(duì)醫(yī)?；稹胺仓С霰貙徍恕⒂幸牲c(diǎn)必稽核”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用審核全覆蓋，住院費(fèi)用抽查比例不低于總量的5%。組織開展超范圍、超適應(yīng)癥稽核檢查專項(xiàng)行動(dòng)、稽核檢查和審核結(jié)算治理專項(xiàng)行動(dòng)。 六、開展專項(xiàng)整治行動(dòng) 繼續(xù)開展以打擊“三假”欺詐騙保為重點(diǎn)的專項(xiàng)整治行動(dòng)，聚焦基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果、血液透析騙取醫(yī)?；?、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金等重點(diǎn)領(lǐng)域，拓展專項(xiàng)整治廣度和深度。 七、規(guī)范開展飛行檢查 配合落實(shí)好省級(jí)飛行檢查。組織開展市級(jí)交叉檢查，重點(diǎn)檢查二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)等行為。 八、探索異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管 按照屬地管理的要求，落實(shí)就醫(yī)地醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管責(zé)任和舉報(bào)線索核查責(zé)任，將本地接收異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用，特別是門診慢特病跨省直接結(jié)算相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為納入基金監(jiān)管重點(diǎn)。落實(shí)《長三角地區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管合作框架協(xié)議》，加強(qiáng)區(qū)域合作，建立跨區(qū)域異地協(xié)查、問題線索橫向移送、異地就醫(yī)違規(guī)問題協(xié)同處理等工作機(jī)制。 九、強(qiáng)化日常監(jiān)督檢查 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織開展現(xiàn)場檢查，覆蓋率達(dá)到100%。完善日常監(jiān)督檢查工作機(jī)制，做好審核、稽核、行政執(zhí)法相銜接，統(tǒng)籌開展專項(xiàng)整治行動(dòng)、專項(xiàng)稽核行動(dòng)、日?；藱z查等工作。 十、加強(qiáng)基金智能監(jiān)控 按照省局部署，建成醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)，持續(xù)完善優(yōu)化監(jiān)控規(guī)則庫和知識(shí)庫，逐步擴(kuò)大應(yīng)用范圍和應(yīng)有場景，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控全覆蓋。對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，做好風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定，實(shí)行紅、黃、綠三級(jí)警示，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織抽查檢查，精準(zhǔn)識(shí)別違法違規(guī)行為和欺詐騙保行為。 十一、搭建行政執(zhí)法“一號(hào)一平臺(tái)” 按照省局部署，建成全省統(tǒng)一的行政執(zhí)法平臺(tái)，以12393熱線為接口，統(tǒng)一受理舉報(bào)投訴，實(shí)行線索受理、轉(zhuǎn)辦、反饋等各環(huán)節(jié)全流程閉環(huán)管理，做到一號(hào)受理、平臺(tái)分辦、陽光執(zhí)法、社會(huì)監(jiān)督、全程跟蹤。 十二、健全醫(yī)保信用制度 建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師藥師、參保人員等信用管理制度，依法依規(guī)實(shí)施失信懲戒。加強(qiáng)信用評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用與監(jiān)督檢查、預(yù)算管理、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。 十三、推進(jìn)基金監(jiān)管法制建設(shè) 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金監(jiān)管的法律法規(guī)，建立健全法治建設(shè)制度，規(guī)范行政執(zhí)法流程，細(xì)化行政執(zhí)法裁量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同執(zhí)法事項(xiàng)分類處理。曝光違法違規(guī)典型案件,每季度開展一次集中公開曝光。 十四、強(qiáng)化部門協(xié)同聯(lián)動(dòng) 加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)溝通，完善醫(yī)保部門主導(dǎo)、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制，健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)防聯(lián)動(dòng)、行刑銜接、行紀(jì)銜接等工作制度，形成一案多查、聯(lián)合懲處工作格局。 十五、提升基金監(jiān)管能力 開展分層分類常態(tài)化培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)培訓(xùn)全覆蓋。開展基金監(jiān)管案例交叉點(diǎn)評(píng)，評(píng)選優(yōu)秀案例、優(yōu)秀案卷。參與全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管業(yè)務(wù)知識(shí)競賽。完善臨床醫(yī)學(xué)專家?guī)?，引入第三方服?wù)力量，為基金監(jiān)管提供專業(yè)技術(shù)支持。 十六、加大基金安全宣傳力度 持續(xù)加大《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》宣傳貫徹力度。2022年4月全市組織開展基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，提高全社會(huì)參與監(jiān)管的熱度。緊扣基金安全主題，抓住群眾關(guān)注熱點(diǎn)，采取靈活方式，持續(xù)、深入宣傳基金監(jiān)管工作。 十七、加強(qiáng)基金監(jiān)管督查 完善基金監(jiān)督管理系統(tǒng)，對(duì)全覆蓋檢查實(shí)行數(shù)量和要情“雙報(bào)告”，按照“一線索一檔案”要求，全過程記錄案件查辦、協(xié)議處理、行政處罰、刑事立案等情況，隨機(jī)抽取檢查核查。貫徹落實(shí)基金監(jiān)管評(píng)價(jià)制度，對(duì)基金監(jiān)管工作成效進(jìn)行追蹤問效，實(shí)行定期通報(bào)。嚴(yán)格按要求報(bào)送日常監(jiān)督檢查、欺詐騙保專項(xiàng)整治、要請(qǐng)報(bào)告、典型經(jīng)驗(yàn)、創(chuàng)新做法等信息，將信息報(bào)送情況納入基金監(jiān)督績效考核指標(biāo)。 十八、嚴(yán)肅紀(jì)律規(guī)矩 嚴(yán)明政治紀(jì)律，堅(jiān)持廉潔自律，在法律法規(guī)框架內(nèi)和黨紀(jì)政紀(jì)要求下，公平公正開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管，杜絕貪污腐敗和權(quán)力尋租，杜絕線索案件不查處和內(nèi)外勾結(jié)等行為。開展責(zé)任追究倒查機(jī)制，對(duì)涉嫌失職、瀆職人員將依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)。 |