各轄市、區(qū)醫(yī)保局（分局）、民政局、財政局、人社局、衛(wèi)健局、市場監(jiān)管局、殘聯(lián)，常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、社會保障局、財政局、社會事業(yè)局、市場監(jiān)管局：
現(xiàn)將《常州市長期護(hù)理保險試點實施細(xì)則》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。
常州市醫(yī)療保障局 常 州 市 民 政 局
常 州 市 財 政 局 常州市人力資源和社會保障局
常州市衛(wèi)生健康委員會 常州市市場監(jiān)督管理局
常州市殘疾人聯(lián)合會
2021年12月21日
（此件公開發(fā)布）
常州市長期護(hù)理保險試點實施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈常州市全面開展長期護(hù)理保險試點實施方案〉的通知》（常政辦發(fā)〔2021〕71號）等要求，制定本細(xì)則。
第二條 長期護(hù)理保險（簡稱長護(hù)險）是指以建立互助共濟(jì)方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)保障的制度。
第三條 長護(hù)險實行市級統(tǒng)籌，實施統(tǒng)一保障對象、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一失能評估、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第二章 部門職責(zé)
第四條 各級政府應(yīng)積極推動本地區(qū)長護(hù)險試點工作，市相關(guān)部門應(yīng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)轄市、區(qū)貫徹落實長護(hù)險各項要求。
醫(yī)保部門負(fù)責(zé)長護(hù)險的組織實施工作。
民政部門要規(guī)劃和統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源，推動養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展；做好老年人生活護(hù)理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)；指導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)同醫(yī)保部門將長護(hù)險相關(guān)工作與護(hù)理服務(wù)向基層推進(jìn)；會同醫(yī)保部門做好相關(guān)待遇的銜接工作。
財政部門做好長護(hù)險政府補助資金保障，按職責(zé)實施基金監(jiān)督管理。
人社部門做好職責(zé)范圍內(nèi)護(hù)理服務(wù)人員職業(yè)資格、職業(yè)技能培訓(xùn)管理；促進(jìn)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的就業(yè)創(chuàng)業(yè)管理服務(wù)；會同醫(yī)保部門做好相關(guān)待遇的銜接工作。
衛(wèi)生健康部門要落實護(hù)理性床位與治療性床位分類管理；落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和家庭病床制度；規(guī)劃和統(tǒng)籌配置醫(yī)療服務(wù)資源；為失能評估和各類醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供醫(yī)學(xué)技術(shù)指導(dǎo)和支持；指導(dǎo)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將長護(hù)險相關(guān)工作與護(hù)理服務(wù)向基層推進(jìn)。
市場監(jiān)管部門做好職責(zé)范圍內(nèi)長護(hù)險相關(guān)服務(wù)價格的監(jiān)督檢查工作，依法查處價格違法行為；做好對提供護(hù)理輔具適配服務(wù)的機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)督管理，規(guī)范服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營行為。
殘聯(lián)負(fù)責(zé)做好殘疾人保障工作，會同醫(yī)保部門做好相關(guān)待遇的銜接工作。
建立部門會商機(jī)制，形成工作合力，商討解決長護(hù)險實施過程中的重大事宜。
第五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為長護(hù)險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）。市醫(yī)保中心組織實施全市長護(hù)險經(jīng)辦工作，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)轄市、區(qū)醫(yī)保中心（分中心）按職責(zé)開展各項經(jīng)辦業(yè)務(wù)。經(jīng)辦業(yè)務(wù)包括：經(jīng)辦規(guī)程、基金管理、委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)（簡稱受托機(jī)構(gòu)）的招標(biāo)和績效評價、參保登記、失能評估、定點服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費用結(jié)算、稽核管理、政策宣傳、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、基金運行監(jiān)測、信息系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)管理等。
第六條 在基金安全和風(fēng)險可控的前提下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將部分業(yè)務(wù)按規(guī)定通過招標(biāo)的方式委托受托機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。由市醫(yī)保中心統(tǒng)一組織全市受托機(jī)構(gòu)的招標(biāo)。受托機(jī)構(gòu)應(yīng)按照長護(hù)險要求完善組織架構(gòu)、健全制度體系、加強專業(yè)人員配備，具備提供專業(yè)化服務(wù)的能力。委托業(yè)務(wù)可包括：失能評估、定點服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費用結(jié)算、稽核管理、政策宣傳、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、基金運行監(jiān)測、信息系統(tǒng)建設(shè)以及其他適合委托經(jīng)辦的業(yè)務(wù)。
第三章 參保繳費
第七條 我市職工基本醫(yī)療保險（簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱居民醫(yī)保）參保人員，按規(guī)定同步參加長護(hù)險。
第八條 職工醫(yī)保參保人員個人繳費部分在每年1月份個人賬戶劃撥時按全年繳費標(biāo)準(zhǔn)代扣代繳。其中，年度內(nèi)新增或中斷后續(xù)保的職工醫(yī)保參保人員當(dāng)年度個人繳費部分在首次個人賬戶劃撥時按全年繳費標(biāo)準(zhǔn)代扣代繳；職工住院基本醫(yī)療保險參保人員的個人繳費部分可與職工醫(yī)保費、職工大額醫(yī)療補助資金同步征收。
居民醫(yī)保參保人員個人繳費部分與居民醫(yī)保費同步收取。其中，符合享受居民醫(yī)保個人繳費政府補助條件的城鄉(xiāng)困難群眾，個人繳費部分由政府全額補助。
對職工醫(yī)保參保人員個人賬戶余額不足的，應(yīng)在其個人賬戶足額時按全年繳費標(biāo)準(zhǔn)代扣代繳，自到賬次月起按規(guī)定享受長護(hù)險待遇。我市年度內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)、中斷后續(xù)保人員不重復(fù)繳費。
第九條 長護(hù)險保費征收后，納入社會保險市級財政專戶管理。保險年度開始前，參保人員因死亡、轉(zhuǎn)出等原因辦理減少手續(xù)的，可退回個人繳費部分；保險年度開始后，不退回個人繳費、政府補助和統(tǒng)籌基金籌集款項。
第十條 長護(hù)險籌資標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整由市醫(yī)保部門會商財政部門，報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
第四章 失能評估
第十一條 長護(hù)險失能評估是指根據(jù)我市長護(hù)險失能評估管理辦法的規(guī)定，對參保人員基本生活自理障礙程度進(jìn)行分級評估。失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)、定點評估機(jī)構(gòu)管理辦法由市醫(yī)保部門會同相關(guān)部門另行制定。
第十二條 參保人員因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能，經(jīng)過6個月以上治療后病情基本穩(wěn)定的，可申請長護(hù)險失能評估。由參保人員（或委托代理人，下同）提供相關(guān)材料，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）提出失能評估申請。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）對申請材料進(jìn)行審核，符合條件的予以受理。
第十三條 參保人員有下列情形之一的，不予受理：
（一）未參加我市長護(hù)險或處于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌封鎖期的；
（二）已按照工傷保險政策享受生活護(hù)理費的；
（三）應(yīng)當(dāng)由第三人依法承擔(dān)護(hù)理費用的；
（四）距上次評估結(jié)論作出之日起不滿6個月的；
（五）申報材料弄虛作假的；
（六）其他不符合失能評估受理條件的。
第十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）按照雙盲原則派單給定點評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場評估。定點評估機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定開展失能評估，如實記錄現(xiàn)場評估信息并上傳，保存全部評估資料（含視聽資料，下同）。評估過程中，參保人員應(yīng)予配合，并對現(xiàn)場評估信息核對后簽字確認(rèn)。
第十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）組織開展現(xiàn)場評估資料復(fù)核。對符合中度、重度失能標(biāo)準(zhǔn)的人員名單由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行公示，公示期7天。公示無異議的，由定點評估機(jī)構(gòu)出具評估結(jié)論。
評估結(jié)論一般在受理申請之日起30日內(nèi)作出，因不可抗力、參保人員突發(fā)疾病等因素?zé)o法完成的，可適當(dāng)延長評估時限。需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查和診斷的時間不計入評估時限。
第十六條 參保人員對評估結(jié)論有異議的，可在收到評估結(jié)論后向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）提出復(fù)評申請，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）組織復(fù)評。復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論。
第十七條 失能評估結(jié)論有效期為2年。評估結(jié)論有效期屆滿前2個月內(nèi)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）組織開展期末評估。期末評估期間可繼續(xù)享受原長護(hù)險待遇。
第十八條 評估結(jié)論出具滿6個月后，參保人員因失能狀況發(fā)生變化影響評估結(jié)論的，可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）提出再次評估申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）對符合條件的予以受理。
第十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）應(yīng)動態(tài)掌握待遇享受人員失能狀況，可根據(jù)日常巡查、投訴舉報等情形組織重新評估，參保人員應(yīng)予配合。重新評估期間享受原長護(hù)險待遇，重新評估結(jié)論作出次月起，按重新評估結(jié)論享受相應(yīng)待遇。
第二十條 建立失能評估費用分擔(dān)機(jī)制，符合規(guī)定的失能評估費用納入長護(hù)險基金支付范圍。其中，對初評、結(jié)論改變的再次評估、期末評估、重新評估的費用，由長護(hù)險基金按每人每次200元標(biāo)準(zhǔn)支付；對結(jié)論改變的復(fù)評費用，由初評機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對結(jié)論未改變的復(fù)評或再次評估費用，由參保人員承擔(dān)。
長護(hù)險基金支付失能評估費用標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)評估成本、工作績效、基金運行等因素，由市醫(yī)保部門會商相關(guān)部門后予以調(diào)整。
第五章 待遇支付
第二十一條 符合條件的參保人員，自評估結(jié)論作出次月起按規(guī)定享受長護(hù)險待遇。參保人員可在居家護(hù)理、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理中選擇一種服務(wù)類型，不得同時選擇其他服務(wù)類型。參保人員如需變更服務(wù)類型，可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）提出申請，并于變更次日起生效。
第二十二條 長護(hù)險服務(wù)項目包括生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理、護(hù)理輔具租賃補償三類。醫(yī)療護(hù)理的項目內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)參照我市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理包含與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品。長護(hù)險服務(wù)項目內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門會同相關(guān)部門另行制定。
第二十三條 參保人員在定點服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，屬于長護(hù)險服務(wù)項目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，由長護(hù)險基金按規(guī)定按月支付；超出長護(hù)險服務(wù)項目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的，由個人承擔(dān)。
第二十四條 參保人員有親情照護(hù)需求的，可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）提出申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）審核后，對符合規(guī)定的生活護(hù)理補助按日計算按月支付。親情照護(hù)生活護(hù)理補助原則上發(fā)放至親情照護(hù)人員社會保障卡銀行賬戶中。
先行試點地區(qū)已接受親情照護(hù)服務(wù)的失能人員在失能評估有效期內(nèi)可繼續(xù)按照原親情照護(hù)生活護(hù)理補助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十五條 對居家護(hù)理的參保人員提供上門生活護(hù)理的，定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員每次服務(wù)時間不低于2小時，長護(hù)險基金按不高于100元/次的標(biāo)準(zhǔn)支付，不超過每月支付限額。定點服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與參保人員簽訂上門護(hù)理服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)項目內(nèi)容、服務(wù)價格、服務(wù)時間以及雙方的權(quán)利義務(wù)等。
對居家護(hù)理的參保人員建立家庭病床的，定點服務(wù)機(jī)構(gòu)（限符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照診療規(guī)范提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，相關(guān)費用由長護(hù)險基金在限額內(nèi)按規(guī)定支付。
對居家護(hù)理的參保人員租賃護(hù)理輔具的，定點服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與參保人員簽訂租賃協(xié)議，明確服務(wù)項目內(nèi)容、租賃價格、租賃周期以及雙方的權(quán)利義務(wù)等。
第二十六條 對入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理的參保人員，提供生活護(hù)理服務(wù)的定點服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與參保人員簽訂服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)項目內(nèi)容、服務(wù)價格、服務(wù)頻次以及雙方的權(quán)利義務(wù)等。
對入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理的參保人員建立家庭病床的，定點服務(wù)機(jī)構(gòu)（限符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照診療規(guī)范提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，相關(guān)費用由長護(hù)險基金在限額內(nèi)按規(guī)定支付。
第二十七條 對入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理的參保人員，按規(guī)定予以享受長護(hù)險待遇。
第二十八條 醫(yī)保、民政、人社、殘聯(lián)等部門要建立信息共享機(jī)制，互通相關(guān)數(shù)據(jù)，共同做好待遇銜接工作。其中，已經(jīng)按照工傷保險政策享受生活護(hù)理費的工傷職工不再享受長護(hù)險待遇（不重復(fù)參保繳費）；長護(hù)險待遇與重度殘疾人護(hù)理補貼、殘疾人托養(yǎng)補貼、輔器具購置（租賃）補助等相關(guān)政府類補貼不重復(fù)享受；長護(hù)險待遇暫不計入殘疾人收入，與殘疾人生活補貼可同時享受。
第二十九條 參保人員有下列情形之一的，不享受長護(hù)險待遇：
（一）處于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇封鎖期的；
（二）因病情需要轉(zhuǎn)為住院治療，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險住院待遇的；
（三）自理能力好轉(zhuǎn)，經(jīng)評估不符合待遇享受條件的；
（四）參保人員死亡的；
（五）其他不符合長護(hù)險待遇享受情形的。
參保人員出現(xiàn)自理能力好轉(zhuǎn)、死亡等不再符合享受長護(hù)險待遇情形的，應(yīng)及時向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）辦理長護(hù)險待遇終止手續(xù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）要通過部門聯(lián)動、發(fā)揮基層網(wǎng)格作用等措施，做好長護(hù)險待遇資格認(rèn)證工作，對不再符合享受長護(hù)險待遇條件的參保人員及時終止相關(guān)待遇。
第六章 機(jī)構(gòu)管理
第三十條 符合我市失能評估管理辦法要求的評估機(jī)構(gòu)，可按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）申請作為長護(hù)險定點評估機(jī)構(gòu)。定點評估機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)明確機(jī)構(gòu)管理、人員管理、服務(wù)內(nèi)容、工作標(biāo)準(zhǔn)要求、費用結(jié)算、稽核管理以及雙方的權(quán)利義務(wù)等。
成立特定評估專家?guī)?，?fù)責(zé)未成年人評估以及市場評估能力不足時的失能評估工作。原則上，特定評估專家從設(shè)有兒科、康復(fù)科的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選取。探索將失能評估工作與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合，充分利用家庭醫(yī)生團(tuán)隊優(yōu)勢，同步開展上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
第三十一條 定點評估機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“一人一檔”的要求，保存全部評估資料，按檔案管理要求歸檔，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）備案。定點評估機(jī)構(gòu)應(yīng)對評估從業(yè)人員加強技能培訓(xùn)，并按要求配置必要的設(shè)備以及與長護(hù)險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理人員，保障信息系統(tǒng)的連接和數(shù)據(jù)交換，確保信息安全。
定點評估機(jī)構(gòu)的地址、服務(wù)范圍、從業(yè)人員等情況發(fā)生變化的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）視情形開展服務(wù)能力重新評估，對不符合定點要求的應(yīng)中止或終止服務(wù)協(xié)議。
第三十二條 符合我市長護(hù)險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家上門服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理輔具租賃機(jī)構(gòu)等單位均可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）申請長護(hù)險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點服務(wù)機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)明確機(jī)構(gòu)管理、人員管理、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要求、費用結(jié)算、稽核管理以及雙方的權(quán)利義務(wù)等。長護(hù)險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法由市醫(yī)保部門會同相關(guān)部門另行制定。
第三十三條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)多渠道公示本單位服務(wù)項目內(nèi)容、收費標(biāo)準(zhǔn)等信息，接受相關(guān)主管部門、服務(wù)對象和社會公眾監(jiān)督。定點服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供護(hù)理服務(wù)時，應(yīng)核對參保人員身份，不得對享受長護(hù)險待遇的人員變相提高收費標(biāo)準(zhǔn)。
第三十四條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對相關(guān)護(hù)理服務(wù)人員加強技能培訓(xùn)，協(xié)助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）開展親情照護(hù)人員護(hù)理技能培訓(xùn)。定點服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求配置必要的設(shè)備以及與長護(hù)險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理人員，保障信息系統(tǒng)的連接和數(shù)據(jù)交換，確保信息安全。
定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)場所、服務(wù)范圍、服務(wù)人員等情況發(fā)生變化的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）視情形開展服務(wù)能力重新評估，對不符合長護(hù)險服務(wù)管理要求的應(yīng)中止或終止服務(wù)協(xié)議。
第七章 經(jīng)辦管理
第三十五條 由市醫(yī)保中心制定全市統(tǒng)一的長護(hù)險經(jīng)辦規(guī)程和各類服務(wù)協(xié)議文本。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范開展經(jīng)辦管理服務(wù)，建立內(nèi)部風(fēng)險控制機(jī)制，保障基金安全。
第三十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）應(yīng)建立多元化受理渠道，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，提高工作效率。對辦理異地居住手續(xù)的參保人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過受托機(jī)構(gòu)異地網(wǎng)點優(yōu)勢，推進(jìn)失能評估工作。參保人員在異地發(fā)生的符合規(guī)定的費用，可憑有效票據(jù)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）辦理報銷手續(xù)。
第三十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）應(yīng)加強評估機(jī)構(gòu)、定點服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，完善護(hù)理服務(wù)費用支付方式，建立信用管理機(jī)制，提高基金使用效率，控制不合理費用。其中，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理費用參照我市基本醫(yī)療保險專護(hù)病房費用結(jié)算管理辦法進(jìn)行結(jié)算，并制定相應(yīng)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
第三十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）應(yīng)對定點評估機(jī)構(gòu)、定點服務(wù)機(jī)構(gòu)開展績效考核，綜合評價協(xié)議履行、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等情況，將考核結(jié)果與預(yù)留費用返還、費用清算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤，并建立動態(tài)管理機(jī)制。
第三十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）應(yīng)對失能評估、護(hù)理服務(wù)等工作人員加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建立相關(guān)從業(yè)人員信息庫，實行實名制管理。
第四十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與受托機(jī)構(gòu)建立合作機(jī)制，制定相應(yīng)制度，簽訂委托協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、工作要求等內(nèi)容，并加強日常指導(dǎo)和監(jiān)督。受托機(jī)構(gòu)應(yīng)按照各項規(guī)定和協(xié)議約定要求，做好各項受托業(yè)務(wù)，并按要求建立長護(hù)險信息管理系統(tǒng)，確保信息數(shù)據(jù)安全。
第四十一條 市醫(yī)保中心應(yīng)綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運營成本、工作績效等因素，合理確定受托機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費，從長護(hù)險基金中列支。經(jīng)辦服務(wù)費的調(diào)整由市醫(yī)保部門會商財政部門確定。
第四十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對受托機(jī)構(gòu)加強管理，對協(xié)議履行情況、經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)對象滿意度等開展年度績效評價，評價結(jié)果與經(jīng)辦服務(wù)費支付、委托服務(wù)范圍調(diào)整等掛鉤。
第八章 監(jiān)督管理
第四十三條 長護(hù)險基金按要求納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建賬，單獨核算，?？顚Ｓ谩ｉL護(hù)險基金管理辦法由市醫(yī)保部門會同相關(guān)部門另行制定。
加強長護(hù)險基金監(jiān)督管理，實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方參與監(jiān)督。
第四十四條 各相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)部門職責(zé)對參保人員、定點評估機(jī)構(gòu)、定點服務(wù)機(jī)構(gòu)、受托機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強監(jiān)督管理，確?；鸢踩暾?。
參保人員、親情照護(hù)人員、定點評估機(jī)構(gòu)、定點服務(wù)機(jī)構(gòu)、受托機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)行為造成基金損失的，醫(yī)保部門參照醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
第九章 附 則
第四十五條 市醫(yī)保部門根據(jù)上級要求、我市經(jīng)濟(jì)社會事業(yè)發(fā)展、長護(hù)險基金運行等情況，會同相關(guān)部門適時調(diào)整相關(guān)政策。
第四十六條 本細(xì)則自2022年1月1日起實施。
|