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常人社發(fā)〔2016〕297號

為進(jìn)一步完善醫(yī)療保障政策，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對長期住院病人的醫(yī)療保險管理工作，根據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》（常人社規(guī)〔2016〕1號）等文件精神，經(jīng)研究，就我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期醫(yī)療專護(hù)病房分類管理有關(guān)事項通知如下：

一、基本概念

常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期醫(yī)療專護(hù)病房，是指符合醫(yī)保管理要求的定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求在社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，為有長期醫(yī)療護(hù)理、臨終關(guān)懷服務(wù)需求的人員提供醫(yī)療服務(wù)開設(shè)的專用病房（不含精神?？撇》浚?。

二、機(jī)構(gòu)分類

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別和參保人員醫(yī)療需求不同，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期醫(yī)療專護(hù)病房分為醫(yī)院專護(hù)病房、社區(qū)專護(hù)病房、護(hù)理院專護(hù)病房三類。其中醫(yī)院專護(hù)病房，是指由二級綜合或三級?？漆t(yī)院開設(shè)的專護(hù)床位數(shù)不少于200張的專護(hù)病房；社區(qū)專護(hù)病房，是指其他住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含護(hù)理院）開設(shè)的專護(hù)床位數(shù)不少于20張的專護(hù)病房；護(hù)理院專護(hù)病房，是指護(hù)理院開設(shè)的所有住院病房，核定床位數(shù)不少于50張。

三、設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參照衛(wèi)生計生部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)置；長期醫(yī)療專護(hù)病房床位數(shù)的設(shè)置數(shù)原則上不得高于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核定床位數(shù)；除護(hù)理院專護(hù)病房外，醫(yī)療專護(hù)病房與普通病房須相對獨(dú)立。

四、登記流程

符合以上要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請，填報《長期醫(yī)療專護(hù)病房登記表》（見附件1）。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合要求的醫(yī)療專護(hù)病房進(jìn)行備案并分類登記，經(jīng)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專護(hù)病房發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專護(hù)病房費(fèi)用結(jié)算方式與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

五、收住標(biāo)準(zhǔn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專護(hù)病房應(yīng)按照衛(wèi)生計生部門的相關(guān)規(guī)定收住病人。對不符合收治條件的參保人員不得辦理住院手續(xù)；對有住院指征、符合收治范圍的參保人員，不得推諉；對病情復(fù)雜、治療要求較高的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)入相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療；對經(jīng)過治療護(hù)理后達(dá)不到住院指征的患者應(yīng)及時辦理退出手續(xù)。

六、評估程序

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須對住院患者定期開展病情評估工作，病情評估包括入院評估及階段評估。其中入院評估須在辦理入院手續(xù)后一周內(nèi)完成，住院每滿三個月須完成一次階段評估。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按要求如實填寫《參保人員病情評估表》，并按要求上傳評估結(jié)果（見附件2）。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行評估程序，評估、評價應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確客觀。評估工作應(yīng)由分管業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，由評估小組具體實施。評估小組由一名責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力好的主治職稱以上醫(yī)師擔(dān)任評估小組組長、并需一名護(hù)理經(jīng)驗豐富的護(hù)士和一名相關(guān)科室醫(yī)師共同參加，評估資料須妥善保管備查。

七、費(fèi)用結(jié)算

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期醫(yī)療專護(hù)病床發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。對屬于基本醫(yī)療保險基金支付的部分，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總額預(yù)算、定額結(jié)算、考核清算”的原則與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身醫(yī)務(wù)水平能力及服務(wù)特點(diǎn)優(yōu)先收住重度醫(yī)療護(hù)理依賴、完全生活護(hù)理依賴人員（指根據(jù)《日常生活活動能力評定量表》Barthel指數(shù)評定量表評分在20分以下），并在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時根據(jù)實際情況向社區(qū)及護(hù)理院專護(hù)病房適當(dāng)傾斜。其中，重度醫(yī)療護(hù)理依賴包括符合以下三種情形之一：依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；昏迷且短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的；高位截癱（第二胸椎以上脊髓橫貫性病變）需要長期醫(yī)療護(hù)理的。

八、管理要求

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥；加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)管理，嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，按要求及時準(zhǔn)確上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及住院相關(guān)信息。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門核定的床位開展醫(yī)療護(hù)理工作，合理控制規(guī)模，確保醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定床位數(shù)、長期醫(yī)療專護(hù)病房的設(shè)置規(guī)模發(fā)生變化的須及時向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

九、加強(qiáng)監(jiān)管

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期醫(yī)療專護(hù)病房的日常監(jiān)管，通過加大對上傳信息、住院病歷、評估工作的審核力度，及時掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置情況。同時，結(jié)合實際情況，研究制定各類長期醫(yī)療專護(hù)病房結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以及重度醫(yī)療依賴、完全生活依賴等費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；動態(tài)分析長期醫(yī)療專護(hù)病房醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，逐步建立完善的結(jié)算指標(biāo)動態(tài)浮動機(jī)制和年度清算考核體系，將醫(yī)療護(hù)理依賴收住情況、生活護(hù)理依賴收住情況、衛(wèi)生技術(shù)人員配備、病情評估工作、超核定床位或超備案長期醫(yī)療專護(hù)床位數(shù)收住等因素納入指標(biāo)考核，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序發(fā)展。

十、其他

本辦法自公布之日起30日后執(zhí)行，溧陽市、金壇區(qū)、武進(jìn)區(qū)按照市級統(tǒng)籌要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H參照本通知執(zhí)行。

附件：1．長期醫(yī)療專護(hù)病房登記表

           2．參保人員病情評估表

常州市人力資源和社會保障局 常州市衛(wèi)生和計劃生育委員會

 2016年12月31日

附件1

長期醫(yī)療專護(hù)病房登記表