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| 關于我市市區(qū)開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點工作的通知 常人社發(fā)〔2014〕155號 |
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| 各轄市（區(qū)）人力資源和社會保障局、民政局、衛(wèi)生局、物價局，市各關單位:
根據(jù)《關于印發(fā)〈江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案〉的通知》（蘇人社發(fā)〔2012〕336號）、《關于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發(fā)〔2012〕555號）等規(guī)定，現(xiàn)就我市市區(qū)開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點工作通知如下： 一、試點范圍 我市市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按病種收付費工作，按照“試點先行、逐步推進”的原則分步實施，首先從省已明確的部分重大疾病病種及日間手術病種范圍內選擇病種試行按病種收付費制度。試點范圍包括重大疾病病種（6種）：兒童白血病，兒童先天性心臟病，乳腺癌手術治療，宮頸癌手術治療，耐多藥肺結核，重性精神??；日間手術病種（1種）：老年性白內障。 二、資格確認 我市市區(qū)二級以上具備相應資質的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，應根據(jù)自身診療技術條件、醫(yī)療服務能力等情況，對符合條件的試點范圍內病種開展按病種收付費工作，并向醫(yī)保經辦機構備案。 三、協(xié)議管理 開展按病種收付費工作的定點醫(yī)療機構，對在本院就診且疾病診斷屬于規(guī)定病種范圍內的參保人員，應及時向其告知相關醫(yī)保及收費政策，并簽訂知情同意書，明確雙方權利義務，經參保人員同意后實施按病種收付費。知情同意書應與病歷資料合并裝訂備查。 符合條件的定點醫(yī)療機構和參保人員，同意并實施按病種收付費后，在疾病治療過程中原則上不能終止執(zhí)行。如確屬病情變化、診療技術限制等特殊原因需要終止執(zhí)行的，須填寫終止執(zhí)行確認表，并與病歷資料合并裝訂備查。 四、結算價格 病種收付費標準由市物價、人力資源社會保障、衛(wèi)生等部門，在綜合考慮醫(yī)?；既嚼娴幕A上，根據(jù)部門職責制定相應病種結算價格和個人自付比例（見附件）。病種結算價格包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等費用（有特殊規(guī)定的除外），即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療最終達到療效標準出院，整個過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術、麻醉、護理以及床位、藥品、醫(yī)用材料等各種費用。病種結算價格暫按江蘇省有關規(guī)定執(zhí)行，并建立收費標準調整機制。 五、待遇標準 符合按病種收付費規(guī)定的醫(yī)療費用，結算時不受醫(yī)保“三個目錄”限制，不設起付線、分段支付比例，由參保人員和醫(yī)?；鹬苯影匆?guī)定的比例分擔。 對試點范圍內的重大疾病病種，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤罡叻謩e按病種結算價格的80%和70%執(zhí)行，對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）規(guī)定救助條件的參保人員，其醫(yī)保補償和醫(yī)療救助合計最高按病種結算價格的90%執(zhí)行。 對試點范圍內的日間手術病種，參保人員在三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤罡叻謩e按病種結算價格的70%和60%執(zhí)行;在其他定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤罡叻謩e按病種結算價格的80%和70%執(zhí)行;對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）規(guī)定救助條件的參保人員，醫(yī)療救助資金在前述補償基礎上再補償10個百分點。 參保人員享受按病種收付費待遇（含設置總控費用標準的除外內容）后，不再享受其他基本醫(yī)療保險、大病保險等待遇。 六、結算流程 （一）定點醫(yī)療機構應按照規(guī)定的病種臨床路徑、診療方案等要求上傳醫(yī)療費用明細。 （二）病種結算價格中應由個人自付部分，由參保人員向定點醫(yī)療機構支付。 （三）病種結算價格中應由醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑舍t(yī)保經辦機構根據(jù)“定額控制，節(jié)余歸院，超支不補”的原則，按規(guī)定結算流程與定點醫(yī)療機構結算，其中“節(jié)余歸院”資金不超過醫(yī)保結算價格的20%。 病種價格中設置總控標準的除外內容中應由醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑舍t(yī)保經辦機構根據(jù)限額與定點醫(yī)療機構結算：實際醫(yī)療費用低于總控標準的，按實結算；實際醫(yī)療費用等于或高于總控標準的，按總控標準結算。 對實行總額預算控制付費的定點醫(yī)療機構，在年終結算時，應從本單位的年度預算總額中扣除其本年度發(fā)生的符合按病種收付費（含設置總控費用標準的除外內容）規(guī)定結算的醫(yī)療費用。 （四）參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中，屬于病種結算價格中的除外內容（不含設置總控費用標準的除外內容）的，按城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險原住院醫(yī)療費用結算辦法規(guī)定結算，但不設起付線。 （五）因特殊原因終止執(zhí)行按病種收付費的，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，不實施按病種收付費，按城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險原住院醫(yī)療費用結算辦法規(guī)定結算。 （六）病種結算價格中應由醫(yī)療救助資金支付部分，按照《常州市市區(qū)困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）結算。 七、醫(yī)保管理 定點醫(yī)療機構應制定開展按病種收付費的相關制度，按規(guī)范提供醫(yī)治服務，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部門制定的病種臨床路徑、標準化診療方案和住院流程，制定用藥、診療書面計劃并與病歷資料合并裝訂備查，確保治療過程中的合理診斷、檢查、用藥和收費，控制醫(yī)藥費用水平，不斷提高醫(yī)治服務質量和效率。 對定點醫(yī)療機構違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定，采用縮短治療期、減少診療項目、讓參?；颊咄赓徦幤返确绞浇档头召|量的，人力資源社會保障部門除按醫(yī)保服務協(xié)議約定處理外，還可視情節(jié)輕重予以相應行政處理；因參保人員違規(guī)行為而產生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金不予結付，人力資源社會保障部門還可暫?；蛉∠麉⒈Ｈ藛T享受基本醫(yī)療保險待遇的資格。 八、其他事宜 本通知未盡事宜，按《關于印發(fā)〈江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案〉的意見》（蘇人社發(fā)﹝2012﹞336號）、《關于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發(fā)﹝2012﹞555號文件）規(guī)定執(zhí)行。 本通知自2014年11月1日起施行。金壇市、溧陽市可結合本地區(qū)實際情況，按照市級統(tǒng)籌精神制定相應實施細則。 附件：1．常州市市區(qū)部分重大疾病結算價格和個人自付比例 2．常州市市區(qū)部分病種日間手術結算價格和個人自付比例 常州市人力資源和社會保障局 常州市民政局 常州市衛(wèi)生和計劃生育委員會 常州市物價局文件 2014年9月9日
附件1 重大疾病試點病種結算價格和個人自付比例
《重大疾病試點病種結算價格和個人自付比例》說明 一、關于病種 按病種收付費的疾病診斷需符合以下條件： （一）兒童白血?。旱谝辉\斷為標?；蛑形＝M的急性淋巴細胞白血病患兒，以及第一診斷為急性早幼粒細胞白血病的患兒，實施全程規(guī)范化治療。 （二）兒童先天性心臟?。?–14周歲（含14周歲）的參保兒童，凡患有先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄，具備相應手術指征的，實施手術或介入治療。 （三）乳腺癌手術治療：第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌改良根治術、乳腺癌保乳術、乳腺癌根治術。 （四）宮頸癌手術治療：宮頸癌（ICD-10：C53）Ia2期—IIa2期行經腹廣泛性子宮切除術、經腹腔鏡廣泛子宮切除術。 （五）耐多藥肺結核：第一診斷為耐多藥肺結核（ICD-10：A15.0、A15.1），并實施全程規(guī)范化治療。 （六）重性精神?。航浽\斷為偏執(zhí)型精神分裂癥（ICD-10：F20.0）、雙相情感障礙（躁狂發(fā)作ICD-10F31.0-2）或者雙相情感障礙（抑郁發(fā)作ICD-10F31.3-5）接受全程規(guī)范化治療。 二、關于項目內涵 按病種收付費的醫(yī)療服務應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部門制定的病種臨床路徑、標準化診療方案和住院流程。其中，《兒童血液系統(tǒng)2個病種臨床路徑（2010版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕90號）、《兒童先天性心臟病4個病種臨床路徑（2010版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕91號）、《乳腺癌臨床路徑（2009版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕111號）、《宮頸癌臨床路徑（2009版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕146號）、《耐多藥肺結核等3個肺結核病臨床路徑》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕8號）為國家公布的標準臨床路徑，《偏執(zhí)型精神分裂癥住院流程》、《雙相情感障礙（躁狂發(fā)作）住院流程》、《雙相情感障礙（抑郁發(fā)作）住院流程》見《關于印發(fā)〈江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案〉的通知》（蘇人社發(fā)〔2012〕336號）附件1。 三、關于個人自付比例 對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）規(guī)定救助條件的參保人員，試點病種個人自付比例均為10%。 四、關于計價單位 參保人員在一個年度內因病情變化發(fā)生的多次入院治療費，可以按本通知規(guī)定實行按病種收付費一次。其中，參保人員執(zhí)行按病種收付費出院后7天內因同一病種在同一醫(yī)院住院治療的，兩次住院費用合并按病種收付費一次。 五、關于部分疾病說明 由于兒童急性白血病治療周期較長，應按照治療階段進行分期費用結算（包括抗生素、血制品治療費用）。
標危組兒童急性淋巴細胞白血病四個治療階段（初治誘導化療、緩解后鞏固治療、延遲強化治療和維持治療）的結算價格分別為3萬元、2萬元、2萬元、1萬元。中危組四個治療階段（初治誘導化療、緩解后鞏固治療、延遲強化治療和維持治療）的結算價格分別為4萬元、4萬元、3萬元、2萬元。兒童急性早幼粒細胞白血病三個治療階段（初治誘導化療、緩解后鞏固治療和維持治療）的結算價格分別為3萬元、3萬元、2萬元。 抗生素及血制品的治療費用，由醫(yī)?；鹪诳偪刭M用標準以內按50%的比例支付，對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）規(guī)定救助條件的參保人員，由醫(yī)療救助資金再給予20%的補償。
附件2 日間手術試點病種結算價格和個人自付比例
注：1.參保人員在一、二級就醫(yī)的，個人自付比例在此基礎上降低10個百分點。 2.對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）規(guī)定救助條件的參保人員，在普通人員自付比例的基礎上降低10個百分點。
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