各轄市、區(qū)民政局：
現(xiàn)將《常州市老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
常州市民政局
2018年10月10日
常州市老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
（試行）
本標(biāo)準(zhǔn)以中華人民共和國(guó)民政部《老年人能力評(píng)估》（備案號(hào)：MZ2009-T-034－2009）為基本依據(jù)，規(guī)定了老年人能力評(píng)估的評(píng)估對(duì)象、評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估實(shí)施及評(píng)估結(jié)果。
一、評(píng)估對(duì)象
本評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)適用于需要接受養(yǎng)老服務(wù)的常州市老年人。
二、評(píng)估指標(biāo)
（一）一級(jí)指標(biāo)共4個(gè)，包括日常生活活動(dòng)、認(rèn)知能力、情緒行為、視聽覺。
（二）二級(jí)指標(biāo)共15個(gè)，其中日常生活活動(dòng)包括6個(gè)二級(jí)指標(biāo)，認(rèn)知能力包括4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，情緒行為包括3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，視聽覺包括2個(gè)二級(jí)指標(biāo)。各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參見附錄C“老年人能力評(píng)估分值表”。
表1 老年人能力評(píng)估指標(biāo)
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一級(jí)指標(biāo)
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二級(jí)指標(biāo)
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日常生活活動(dòng)
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吃飯、穿衣、如廁、室內(nèi)走動(dòng)、洗澡、控制大小便
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認(rèn)知能力
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近期記憶、程序記憶、定向記憶、判斷能力
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情緒行為
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情緒、行為、溝通
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視聽覺
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視覺、聽覺
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三、評(píng)估實(shí)施
（一）評(píng)估環(huán)境
評(píng)估環(huán)境應(yīng)安靜、溫度適宜、空氣清新、光線明亮。
（二）評(píng)估提供方
1. 評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)獲得民政部門的資格認(rèn)證或委托，至少應(yīng)有5名評(píng)估員。
2. 評(píng)估員應(yīng)具有醫(yī)學(xué)或護(hù)理學(xué)專業(yè)背景，或獲得社會(huì)工作者資格證書，或獲得高級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員資格證書，并經(jīng)過專門培訓(xùn)獲得評(píng)估員資格認(rèn)證的人員。
（三）評(píng)估方法
1. 每次評(píng)估至少由2名評(píng)估員同時(shí)進(jìn)行。
2. 評(píng)估員通過詢問被評(píng)估者（患病老人應(yīng)處于醫(yī)療終結(jié)期）或照顧者，填寫附錄A“老年人能力評(píng)估基本信息表”。
3. 評(píng)估員按照《老年人能力基本信息表》進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估。老年人的能力等級(jí)，由兩名評(píng)估員確認(rèn)并簽名，同時(shí)請(qǐng)信息提供者簽名。
4. 老年人能力評(píng)估應(yīng)為動(dòng)態(tài)評(píng)估，在接受養(yǎng)老服務(wù)前進(jìn)行初始評(píng)估；接受養(yǎng)老服務(wù)后，若無特殊變化，每六個(gè)月定期評(píng)估一次；出現(xiàn)特殊情況導(dǎo)致能力發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)評(píng)估，老年人能力變化信息由提供服務(wù)的社會(huì)組織或其他知情人員提供。
四、評(píng)估結(jié)果
（一）能力等級(jí)
老年人能力等級(jí)根據(jù)其能力評(píng)估分值作出評(píng)定，評(píng)估分值由15個(gè)二級(jí)指標(biāo)的分值累加確定，見表2。各評(píng)估指標(biāo)分值設(shè)定詳
見附錄C。
表2 老年人能力等級(jí)劃分
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能力等級(jí)
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等級(jí)名稱
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能力評(píng)估分值
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一級(jí)
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自理
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0～5分
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二級(jí)
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半失能
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6～20分
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三級(jí)
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失能
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≥21分
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（二）結(jié)果應(yīng)用
老年人能力評(píng)估是從老年人生活自理的表象方面作出的評(píng)估，用于確定養(yǎng)老服務(wù)的等級(jí)，當(dāng)從醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行分級(jí)時(shí)，宜請(qǐng)相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行進(jìn)一步的?？圃u(píng)估。
附錄A：老年人能力評(píng)估基本信息表
附錄B：老年人失能程度對(duì)照表（1、2）
附錄C：老年人能力評(píng)估分值表
附錄D：術(shù)語和定義
附錄A
老年人能力評(píng)估基本信息表
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一、基本情況
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單位： 區(qū) 街道（鎮(zhèn)） 社區(qū)（村）
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姓名
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身份
證號(hào)
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老年優(yōu)待
證號(hào)
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固話
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手機(jī)
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文化
程度
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戶籍
地址
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居住
地址
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常住
時(shí)間
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□1年以下
□1-3年
□3年以上
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聯(lián)系人
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對(duì)象
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姓名
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與老人關(guān)系
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聯(lián)系方式
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住址
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聯(lián)系人1
（直系親屬）
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聯(lián)系人2
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聯(lián)系人3
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二、社會(huì)生活環(huán)境參數(shù)
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原職業(yè)
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□公務(wù)員 □教師 □軍人 □事業(yè)職工 □企業(yè)職工 □農(nóng)民 □商人 □無固定職業(yè)
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人員類別
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□離休 □退休 □低保戶 □低保邊緣戶 □城市三無 □農(nóng)村五保 □其他
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特殊對(duì)象
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□介助、介護(hù)低保老年人 □當(dāng)?shù)責(zé)o子女照顧年滿60周歲市以上勞模 □年滿70周歲歸國(guó)華僑
□孤老、獨(dú)居及屬于介助和介護(hù)對(duì)象的離休老干部 □90歲以上高齡老年人
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收入來源
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□機(jī)關(guān)事業(yè)單位離休金 □機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休金 □養(yǎng)老金 □特困人員保障金
□城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn) □低保金 □拆遷補(bǔ)助（ 元/月）
□失地農(nóng)民補(bǔ)助 □其他
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子女狀況
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□有子女 □無子女
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醫(yī)療類別
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□公費(fèi) □職工醫(yī)保 □居民醫(yī)保 □新農(nóng)合 □自費(fèi)
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居住狀況
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□獨(dú)居
□空巢
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住房性質(zhì)
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□有產(chǎn)權(quán)
□無產(chǎn)權(quán)
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居室
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□一居 □二居
□三居 □其他
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居住條件
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樓層電梯：
□有 □無
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居住樓層（樓層無電梯的）：
□一層 □二層 □三層以上
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室內(nèi)廁所
□有 ￡無
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室內(nèi)洗浴設(shè)備
￡有 □無
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原照料情況
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□自我照料 □配偶照顧 □子女照顧 □自購家政服務(wù) □送餐服務(wù) □互助門鈴 □其他
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服務(wù)需求
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□家務(wù)料理 □代購物品 □康復(fù)保健 □緊急呼叫 □心理關(guān)愛 □法律援助 □文化娛樂
□助餐 □送餐 □陪聊 □陪住 □陪外出 □陪旅游 □日托 □入住老年人福利機(jī)構(gòu)；
其他：
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身體狀況
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□身體健康
重病：□惡性腫瘤□尿毒癥透析□器官移植（含手術(shù)后的抗排異治療）□白血病。
□急性心肌梗塞□腦中風(fēng)□急性壞死性胰腺炎□腦外傷□主動(dòng)脈手術(shù)□冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)
□慢性腎功能性衰竭□急慢性重癥肝炎□危及生命的良性腦瘤□重癥糖尿病□消化道出血
□系統(tǒng)性紅斑狼瘡□慢性再生障礙性貧血□血友病□重癥精神病。
慢性病：□高血壓 □冠心病 □前列腺增生 □糖尿病 其他：
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心理狀況
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□正常 □偶爾有孤獨(dú)感 □經(jīng)常覺得很孤獨(dú)
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社會(huì)活動(dòng)情況
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□經(jīng)?！跖紶枴鯊牟?
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社會(huì)活動(dòng)類型：□文藝類□教育類□健身類
□慈善類□經(jīng)濟(jì)類□宗教類 □其他
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三、日常生活活動(dòng)
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項(xiàng)目
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描述
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正常
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輕喪失
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中喪失
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完全喪失
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吃飯
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能完成入口、咀嚼、吞咽等步驟
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穿衣
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完成取衣、穿衣、系帶、扣扣子等
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上下床
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能完成洗腳、洗臉、上下床等步驟
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如廁
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如廁、便后能自理及整理衣褲
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室內(nèi)走動(dòng)
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外出、上下樓正常
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洗澡
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能完成洗澡的全部過程
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控制大小便
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能控制大小便
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四、認(rèn)知能力
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項(xiàng)目
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描述
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正常
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輕喪失
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中喪失
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完全喪失
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近期記憶
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能回想近期發(fā)生的事情
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程序記憶
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完成洗衣、做飯、做菜等
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定向記憶
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外出、回家不迷路
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判斷能力
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對(duì)日常事物的判斷不違背常理
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五、情緒行為
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項(xiàng)目
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描述
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正常
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輕喪失
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中喪失
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完全喪失
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情緒
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與人和睦相處，不偏激
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行為
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動(dòng)作行為表現(xiàn)是否異常
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溝通
|
在交流中能否互相理解
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六、視、聽覺
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項(xiàng)目
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描述
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正常
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輕喪失
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中喪失
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完全喪失
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視覺
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能正?？措娨?、讀報(bào)等
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聽覺
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能正常接聽電話、交談
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本人（或家屬）簽字： 評(píng)估員： 社區(qū)： 評(píng)估機(jī)構(gòu)： 。
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日期：
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附錄B
老年人失能程度對(duì)照表（1）
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程度等級(jí)
評(píng)估事項(xiàng)
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正常
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輕喪失
|
中喪失
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完全喪失
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(1)吃飯
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使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等步驟。
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獨(dú)立完成。
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需幫助擺放餐具或藥品，能自己進(jìn)食或服藥。
|
需要協(xié)助給藥，如切碎、攪拌食物或藥物等。
|
完全需要幫助或經(jīng)鼻飼進(jìn)食或給藥。
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(2)穿衣
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取衣、穿衣、扣扣、系帶。
|
獨(dú)立完成。
|
－
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需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣。
|
完全需要幫助。
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(3)如廁
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如廁，便后能自理及整理衣褲。
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無需幫助或能介助輔助具進(jìn)出廁所。
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基本上能如廁或使用便器。
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在提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便器。
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不能自行進(jìn)出廁所完成排泄過程
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（4）控制大小便
|
-
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能完全控制。
|
-
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偶爾大小便失禁。
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排尿、排便失禁或用導(dǎo)尿管。
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(5)室內(nèi)走動(dòng)
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站立、臥床、行走、上下樓梯等。
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自如
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借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、臥床、行走、上下樓梯等。
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借助較大的外力才能完成站立、臥床、行走，不能上下樓梯。
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臥床不起，移動(dòng)完全需要幫助。
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(6)洗澡
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洗漱、擦浴、盆浴、淋浴
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獨(dú)立完成。
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能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等，洗澡需要協(xié)助。
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在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分修飾；洗澡需要幫助。
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完全需要幫助。
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附錄B
老年人失能程度對(duì)照表（2）
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程度等級(jí)
評(píng)估事項(xiàng)
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正常
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輕喪失
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中喪失
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完全喪失
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近期記憶
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回想近期發(fā)生的事情。
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對(duì)近期發(fā)生的事情記憶清晰。
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對(duì)近期發(fā)生的事情記憶模糊。
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對(duì)近期發(fā)生的事情遺忘，在提示下能記起部分。
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經(jīng)提示也不能記起近期發(fā)生的事情。
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程序記憶
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完成習(xí)得的生活技能，如穿衣程序、燒水泡茶程序等。
|
正確完成。
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－
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在提示下能正確完成。
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經(jīng)提示也不能正確完成。
|
|
定向能力
|
現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向能力，對(duì)人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等的識(shí)別和判斷能力。
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定向力
正常。
|
－
|
在提示下，能正確說出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等。
|
經(jīng)提示也不能正確說出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等。
|
|
判斷能力
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對(duì)日常生活的內(nèi)容、時(shí)間、誰處理等作出判斷。
|
能正確作出判斷。
|
－
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在提示下能作出判斷，表現(xiàn)為判斷遲緩、不決。
|
判斷錯(cuò)誤。
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|
情緒
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對(duì)客觀事物的主觀態(tài)度體驗(yàn)是否與實(shí)際相符，能否被常人理解。
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情緒穩(wěn)定。
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情緒欠穩(wěn)定，但尚能被人理解；
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無誘因，情緒變化較大。
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喜怒無?；蚝翢o反應(yīng)。
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行為
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動(dòng)作行為表現(xiàn)有否異常。
|
行為正常。
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偶爾有異常行為，但不影響正常生活，不需要協(xié)助調(diào)適或監(jiān)護(hù)。
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經(jīng)常有異常行為，影響正常生活，需要一定監(jiān)護(hù)。
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經(jīng)常有異常行為，嚴(yán)重影響正常生活，完全需要監(jiān)護(hù)。
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溝通能力
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在交流中能否互相理解。
|
理解準(zhǔn)確，表達(dá)清晰。
|
－
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需提示才能聽懂、簡(jiǎn)單表達(dá)。
|
交流困難，不能表達(dá)和理解。
|
|
視力
|
有否視力障礙，能否安全照顧自己。
|
在正常環(huán)境下能安全照顧自己。
|
－
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低視力（矯正后），生活需要照顧。
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由于視力障礙，功能完全喪失，無法適應(yīng)生活環(huán)境而安全照顧自己。
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附錄C
老年人能力評(píng)估分值表
|
一、生活自理能力參數(shù)
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項(xiàng)目
|
描述
|
正常
|
輕喪失
|
中喪失
|
完全喪失
|
|
吃飯
|
能完成入口、咀嚼、吞咽等步驟
|
0
|
0
|
3
|
5
|
|
穿衣
|
完成取衣、穿衣、系帶、扣扣子等
|
0
|
0
|
3
|
5
|
|
如廁
|
如廁、便后能自理及整理衣褲
|
0
|
1
|
5
|
10
|
|
室內(nèi)走動(dòng)
|
外出、上下樓正常
|
0
|
1
|
5
|
10
|
|
洗澡
|
能完成洗澡的全部過程
|
0
|
1
|
3
|
7
|
|
控制大小便
|
能控制大小便
|
0
|
0
|
3
|
5
|
|
二、認(rèn)知能力參數(shù)
|
|
項(xiàng)目
|
描述
|
正常
|
輕喪失
|
中喪失
|
完全喪失
|
|
近期記憶
|
能回想近期發(fā)生的事情
|
0
|
2
|
5
|
10
|
|
程序記憶
|
完成洗衣、做飯、做菜等
|
0
|
0
|
5
|
10
|
|
定向記憶
|
外出、回家不迷路
|
0
|
0
|
5
|
10
|
|
判斷能力
|
對(duì)日常事物的判斷不違背常理
|
0
|
0
|
5
|
10
|
|
三、情緒行為參數(shù)
|
|
項(xiàng)目
|
描述
|
正常
|
輕喪失
|
中喪失
|
完全喪失
|
|
情緒
|
與人和睦相處，不偏激
|
0
|
2
|
6
|
10
|
|
行為
|
動(dòng)作行為表現(xiàn)是否異常
|
0
|
2
|
6
|
10
|
|
溝通
|
在交流中能否互相理解
|
0
|
0
|
1
|
2
|
|
四、視、聽覺
|
|
項(xiàng)目
|
描述
|
正常
|
輕喪失
|
中喪失
|
完全喪失
|
|
視覺
|
能正?？措娨?、讀報(bào)等
|
0
|
0
|
5
|
10
|
|
聽覺
|
能正常接聽電話、交談
|
0
|
0
|
0
|
0
|
附錄D
術(shù)語和定義
下列術(shù)語和定義適用于本文件。
（一）能力ability
個(gè)體順利完成某一活動(dòng)所必需的主觀條件。
（二）日常生活活動(dòng)activity of daily living
個(gè)體為獨(dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共同性的身體動(dòng)作群，即完成進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等日常活動(dòng)的基本動(dòng)作和技巧。
（三）精神狀態(tài)mental status
個(gè)體在認(rèn)知功能、行為、情緒等方面的外在表現(xiàn)。
（四）感知覺與溝通sensory and communication
個(gè)體在意識(shí)水平、視力、聽力、溝通交流等方面的能力。
（五）社會(huì)參與social involvement
個(gè)體與周圍人群和環(huán)境的聯(lián)系與交流。
|