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| 常州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險12個配套文件的通知 常政辦發(fā)〔2000〕55號 |
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| 各市、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各公司、直屬單位：
為確保我市職工基本醫(yī)療保險制度健康、有序進(jìn)行，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定和《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》，市勞動局等9個部門共同制定了常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險12個配套文件。經(jīng)研究，市政府原則同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，望認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 常州市人民政府辦公室 二○○○年四月二十八日
常州市市區(qū)職工醫(yī)療救助基金管理暫行辦法 第一條 為了加快職工醫(yī)療保險制度的改革，在保障職工基本醫(yī)療的前提下，建立和完善多層次、多途徑的社會醫(yī)療保障體系，根據(jù)《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》，制定本辦法。 第二條 醫(yī)療救助基金是基本醫(yī)療保險的補充，是按照社會互助共濟的原則，幫助參保人員解決超過最高支付限額至10萬元以內(nèi)的醫(yī)療費用。 第三條 凡參加基本醫(yī)療保險的用人單位同時都要全員參加醫(yī)療救助基金。 第四條 參保人員（含退休、退職人員）每人每月繳納5元醫(yī)療救助基金，全年每人共計60元。 第五條 在職職工由所在單位每月在工資中代扣，退休（職）人員由退休養(yǎng)老金發(fā)放單位每月代扣。代扣單位必須在每月16日前繳至市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。 第六條 參保人員在本市市區(qū)流動時，可以在新單位中繼續(xù)參加；跨市區(qū)流動時，繳費義務(wù)終止，救助責(zé)任同時終止。 醫(yī)療救助基金當(dāng)年有效，不得結(jié)轉(zhuǎn)，不能繼承，不可轉(zhuǎn)讓。 第七條 支付條件： （一）參保人員必須持IC卡和《職工醫(yī)療保險病歷卡》到定點醫(yī)療機構(gòu)就診； （二）每位參保人員在一個繳費年度內(nèi)，醫(yī)療費用累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額至10萬元以內(nèi)的，都可以按規(guī)定的條款享受本救助待遇； （三）市區(qū)醫(yī)療救助實施后，首月參加者，當(dāng)月即可享受本救助待遇。 第八條 在一個投保年度中， 涉及超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額至10萬元以內(nèi)的醫(yī)療費用時，參保人員須經(jīng)用人單位同意，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。其發(fā)生的醫(yī)療費用5%個人自付，15%由參保人員到其所在單位報銷，80%由定點醫(yī)療機構(gòu)每月底按規(guī)定與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。 第九條 異地安置、探親、出差等人員經(jīng)批準(zhǔn)在外地就診的，可以享受本救助待遇，其醫(yī)療費用在醫(yī)療終結(jié)后三個月內(nèi)直接到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。 第十條 基本醫(yī)療保險中規(guī)定不予支付的對象、范圍、項目等規(guī)定，同樣適用于本辦法。 第十一條 醫(yī)療救助基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和經(jīng)辦人員不得挪用，違者除責(zé)令限期如數(shù)歸還外，并視情節(jié)輕重，追究主要責(zé)任者和直接領(lǐng)導(dǎo)者的法律責(zé)任。 第十二條 醫(yī)療救助基金接受市審計部門的定期審計,接受市勞動、財政部門和醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織的監(jiān)督管理。 第十三條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
常州市市區(qū)職工補充醫(yī)療保險暫行辦法 第一條 為了保障單位職工在可能條件下享有更好的醫(yī)療水平，在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，有條件的用人單位可以建立補充醫(yī)療保險。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的實施意見》和《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》，制定本辦法。 第二條 補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險制度改革初期推行的過渡措施，允許有條件的用人單位在本單位中建立補充醫(yī)療保險制度。 第三條 建立補充醫(yī)療保險的用人單位，按照本辦法的規(guī)定，結(jié)合本單位的實際情況，制定補充醫(yī)療保險實施細(xì)則，報市勞動保障行政部門審核批準(zhǔn)后執(zhí)行，并接受監(jiān)督檢查。 第四條 補充醫(yī)療保險基金按用人單位工資總額、退休金總額之和的4%支付，從職工福利費中列支，特定行業(yè)福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政、稅務(wù)部門核準(zhǔn)后列入成本。 第五條 補充醫(yī)療保險費在用人單位實行專戶管理，按章使用。 第六條 各用人單位依據(jù)“以收定支，收支平衡”的原則，結(jié)合本單位的經(jīng)濟承受能力和實際醫(yī)療消費水平，建立補充醫(yī)療保險制度。 第七條 補充醫(yī)療保險基金用于支付： （一）門診醫(yī)療和門診特定項目中的個人自付部分； （二）住院醫(yī)療費用中的個人自付部分； （三）醫(yī)療費用在10萬元以上的部分； （四）醫(yī)療救助基金中，單位支付的15%部分； （五）本單位補充醫(yī)療保險實施細(xì)則中規(guī)定的支付部分。 第八條 補充醫(yī)療保險基金的支付辦法由各單位根據(jù)具體情況，在單位的補充醫(yī)療保險實施細(xì)則中自行制定。 第九條 各單位在制定補充醫(yī)療保險實施細(xì)則時，必須充分聽取本單位工會的意見，在實施過程中，必須接受本單位工會的監(jiān)督。 第十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行規(guī)定 第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險診療項目，根據(jù)江蘇省勞動廳、江蘇省計劃與經(jīng)濟委員會、江蘇省財政廳、江蘇省衛(wèi)生廳、江蘇省物價局、江蘇省中醫(yī)藥管理局《轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部、國家計委、財政部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥局〈關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知〉的通知》，制定本規(guī)定。 第二條 基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備及醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目： （一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目； （二）由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目； （三）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。 第三條 基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍： （一）服務(wù)項目類： 1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等； 2、出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。 （二）非疾病治療項目類： 1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等； 2、各種減肥、增胖、增高項目； 3、各種健康體檢； 4、各種預(yù)防、保健性的診療項目； 5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。 （三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類： 1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、立體定向放射裝置（γ-刀、χ-刀）、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目； 2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具； 3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械； 4、物價部門規(guī)定的不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。 （四）治療項目類： 1、各類器官或組織移植的器官源或組織源； 2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植； 3、近視眼矯形術(shù)； 4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。 （五）其他： 1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目； 2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目； 3、因犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違章及違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的費用。 第四條 基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍： （一）基本醫(yī)療保險支付70%，個人自付30%的項目： 1、醫(yī)療直線加速器治療； 2、體外震波碎石與高壓氧治療； 3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料； 4、血液透析、腹膜透析； 5、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植； 6、心臟激光打孔、心臟射頻消融、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項目； 7、省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。 （二）基本醫(yī)療保險支付60%，個人自付40%的項目： 1、應(yīng)用χ-射線計算機體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影χ線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀； 2、省勞動保障部門規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料。 （三）上述檢查、治療項目，應(yīng)由主診?？漆t(yī)師填寫相關(guān)申請單，經(jīng)科主任或正副主任醫(yī)師同意后方可進(jìn)行。統(tǒng)籌基金支付醫(yī)用材料及檢查中配合使用的藥品費用，均按國產(chǎn)同類產(chǎn)品的價格結(jié)算。 （四）在一個結(jié)算年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付的門診診療項目費用與住院醫(yī)療費用合并計算后，不得超過年最高支付限額?？缒甓鹊尼t(yī)療費用以結(jié)算時間確定其計算年度。 （五）門診檢查、治療費用的預(yù)算總額為統(tǒng)籌基金的10%。屬個人自付的，個人用現(xiàn)金支付；屬統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算；定額標(biāo)準(zhǔn)以下的按實結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的部分，定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)90%，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)擔(dān)10%。 第五條 本規(guī)定自發(fā)布之日起施行。
常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的暫行規(guī)定 第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)江蘇省勞動廳、江蘇省計劃與經(jīng)濟委員會、江蘇省財政廳、江蘇省衛(wèi)生廳、江蘇省物價局、江蘇省中醫(yī)藥管理局《轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部、國家計委、財政部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥局〈關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知〉的通知》，制定本規(guī)定。 第二條 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。 第三條 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。對已包含在住院床位費或門（急）診留觀床位費中的日常生活用品、院內(nèi)運輸用品和水、電等費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人員單獨收費。 第四條 基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用，主要包括： 1、就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費； 2、空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、微波爐費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費； 3、陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、產(chǎn)婦衛(wèi)生費、門診煎藥費及單獨炮制膏、丸劑的加工費； 4、膳食費； 5、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。 第五條 基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)：按市物價局、財政局、衛(wèi)生局對各定點醫(yī)療機構(gòu)核定的普通三等病房以及隔離、危重?fù)尵仁沂召M標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 第六條 定點醫(yī)療機構(gòu)要公開床位收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險床位費支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門（急）診留觀床位時，應(yīng)將所安排的床位收費標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或家屬。參保人員可以根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點醫(yī)療機構(gòu)必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。 第七條 參保人員的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。 第八條 本規(guī)定自發(fā)布之日起施行。
常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診特定項目藥費補助暫行規(guī)定 第一條 為了解決部分慢性病患者較高的門診藥費，根據(jù)《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》，制定本規(guī)定。 第二條 門診特定項目（病種）暫定為： （一）惡性腫瘤； （二）高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）； （三）糖尿病。 第三條 各參保（受托）單位，應(yīng)將本單位患有惡性腫瘤的名單和市第一、第二人民醫(yī)院或市中醫(yī)院及市區(qū)?？漆t(yī)院診斷證明；患有高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、糖尿?。ɡ匣颊咭荒暌陨喜∈罚禄颊甙肽暌陨喜∈罚┑拿麊魏褪械谝?、第二人民醫(yī)院或市中醫(yī)院診斷證明；以及IC卡和有關(guān)材料一并送市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)注冊備案后，方可享受門診特定病種藥費補助。 第四條 門診特定病種的藥費，先從患者IC卡支付，不足部分，個人現(xiàn)金支付30%，統(tǒng)籌基金補助70%，但不得超過最高補助限額。 第五條 門診特定病種的藥費最高補助限額為： （一）惡性腫瘤2000元/年（退休、退職2400元/年）； （二）高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）800元/年（退休、退職1000元/年）； （三）糖尿病800元/年（退休、退職1000元/年）； （四）同時患高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）和糖尿病的，累計補助不得超過1200元/年（退休、退職1500元/年）； （五）同時患惡性腫瘤和高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）或糖尿病的，或同時患三種特定病種的，累計補助不得超過2400元/年（退休、退職2900元/年）。 第六條 門診特定病種需藥費補助的患者，應(yīng)持IC卡在市區(qū)二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診用藥。 第七條 門診特定病種藥費補助的預(yù)算總額為統(tǒng)籌基金的15%。 統(tǒng)籌基金的藥費補助，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算，定額標(biāo)準(zhǔn)以下的按實支付，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的部分，定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)90%，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)擔(dān)10%。 第八條 門診特定病種藥費補助的藥品暫行目錄見附件。 第九條 本規(guī)定自發(fā)布之日起施行。 附件：
門診特定病種藥費補助的藥品暫行目錄 一、抗腫瘤類 (一)烷化劑 氮芥針劑、卡氮芥(卡莫司汀)針劑、苯丁酸氮芥(瘤可寧)紙型片、環(huán)磷酰胺片（針劑）、異環(huán)磷酰胺針劑、左旋苯丙酸氮芥(馬法蘭)片、甲環(huán)亞硝脲(司莫司汀)膠囊、寒替派針劑。 (二)抗代謝藥 甲氨喋呤(進(jìn)口)片、6-巰基嘌呤片、5-氟脲嘧啶片(膠囊、針劑)、復(fù)方喃氟啶(優(yōu)福定)片（膠囊）、阿糖胞苷針劑、羥基脲片（膠囊）、硫唑嘌呤(進(jìn)口)片、氟脲嘧啶脫氧核苷針劑。 (三)抗生素藥 放線菌素D(更生霉素)針劑、絲裂霉素針劑、平陽霉素(爭光霉素A5)針劑、阿霉素針劑、吡喃阿霉素(吡柔比星)針劑、表阿霉素(進(jìn)口)針劑、阿克拉霉素A針劑。 (四)植物類藥 長春新堿針劑、長春花堿酰胺針劑、足葉乙甙軟膠囊（威克）、高三尖杉酯堿針劑、羥基喜樹堿針劑。 (五)激素類藥 他莫昔芬(三苯氧胺)片。 (六)其它 甲基芐肼(進(jìn)口)片（膠囊）、順鉑針劑、卡鉑針劑、米托蒽醌針劑、白消安(馬利蘭)片、角鯊烯(海力生)膠丸、華蟾素針劑、胸腺肽針劑、轉(zhuǎn)移因子針劑、復(fù)方天仙膠囊（丸）、胃復(fù)春片、蟾酥丸、鱉甲煎丸。 (七)鎮(zhèn)痛藥 嗎啡片(控釋片美施康定、路泰)、納洛酮針劑、哌替啶(杜冷丁)片（針劑）、強痛定針劑、芬太尼針劑、顱痛定片（針劑）、安痛定片（針劑）、丙氧氨酚復(fù)方片（達(dá)寧）、中藥湯劑（辨證施治組方）。 二、降糖類藥 普通胰島素針劑、人工基因合成胰島素針劑、優(yōu)泌林針劑、諾和靈針劑、精蛋白鋅胰島素針劑、苯乙雙胍(降糖靈)片、二甲雙胍片、美迪康片、格列本脲(優(yōu)降糖)片、格列齊特(達(dá)美康)片、格列吡嗪(美吡噠、滅糖尿)片、格列喹酮(糖適平)片、★阿卡波糖(拜糖平)片、胰激肽釋放酶(血管舒緩素)片、六味地黃丸（膠囊）、中匯糖脈康（顆粒）、降糖舒（膠囊）、消渴丸、中藥湯劑（辨證施治組方）。 三、抗高血壓藥 可樂定片、肼苯噠嗪片、復(fù)方降壓片、常藥降壓片、哌唑嗪片、卡托普利(巰甲丙脯酸,★開搏通)片、復(fù)方卡托普利(開富特)片、★馬來酸依那普利(益壓利、悅寧定)片、★培哚普利(雅施達(dá))片、★鹽酸苯那普利(洛汀新)片、米諾地爾（敏樂定、長壓定）片、硝苯地平(★拜心通)片（緩釋片、膠囊）、尼群地平片、苯磺酸氨氯地平(★洛活喜)片、非洛地平(波依啶)緩釋片、阿替洛爾（氨酰心安）片、美托洛爾（倍他樂克）片、雙氫克尿塞片、腦立清丸（膠囊）、天麻杜仲丸、天麻鉤藤沖劑、中藥湯劑（辨證施治組方）。 注： 1、藥名注有★標(biāo)記是限于急危重癥搶救時使用的藥品，僅限于急癥搶救，其它同類藥品無效時選用。 2、在“藥品報銷范圍”上標(biāo)注有商品名的品種，僅限于收載的藥品，其它同品種使用商品名而未收載的不列入報銷范圍內(nèi)。
常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險基金管理暫行辦法 第一條 為了規(guī)范職工基本醫(yī)療保險基金的管理，根據(jù)《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》，制定本辦法。 第二條 基本醫(yī)療保險基金在交通銀行常州分行開設(shè)“基本醫(yī)療保險基金收入戶”（以下簡稱收入戶）、“社會保險基金財政專戶”（以下簡稱專戶）、“基本醫(yī)療保險基金支出戶”（以下簡稱支出戶）?；踞t(yī)療保險基金的存款利率按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入基本醫(yī)療保險基金。 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成，按照各自的支付范圍分別核算，互不擠占。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。 個人帳戶資金主要用于支付門診醫(yī)療費用，實行超支自理，其本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和門診特定項目等醫(yī)療費用。 第三條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按本單位上年職工工資總額的8%繳納，職工按上年本人工資收入的2%繳納，職工繳納部分由用人單位按月從職工工資中代扣統(tǒng)一繳納。采取“三三制”辦法的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位和個人應(yīng)繳部分），均由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接從再就業(yè)基金財政專戶按市區(qū)上年職工平均工資60%基數(shù)的10%劃撥到“收入戶”。 第四條 職工工資總額按國家統(tǒng)計局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》執(zhí)行。 第五條 為了保證基本醫(yī)療保險基金及時足額征繳，參保的各企業(yè)單位原則上在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的金融機構(gòu)開設(shè)醫(yī)療保險基金預(yù)儲專戶。每月15日前由參保單位在預(yù)儲專戶中備足應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，每月16日至25日根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開出的托收憑證，由指定的金融機構(gòu)從預(yù)儲專戶托收進(jìn)收入戶。行政和事業(yè)單位從原資金渠道托收。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在每月27日前將收入戶的基金全部劃入專戶。征收中所需的有關(guān)票據(jù)由市財政部門制定。 第六條 26日以后繳費單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，經(jīng)通知后仍不繳納的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納，并從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入醫(yī)療保險基金。同時，欠繳期內(nèi)暫停該單位及其職工享受基本醫(yī)療保險待遇，在這期間發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位自行負(fù)責(zé)解決。 第七條 對瞞報、漏報繳費基數(shù)和故意拖欠基本醫(yī)療保險費的單位，將按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定給予處罰。 第八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按季向財政業(yè)務(wù)主管部門提出用款計劃，經(jīng)審核后，按月將所需款項從“專戶”撥到“支出戶”。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到撥款后，按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。 第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行財政部、勞動和社會保障部制訂的《社會保險基金財務(wù)制度》和《社會保險基金會計制度》。基本醫(yī)療保險基金納入單獨的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏蔚貐^(qū)、部門、單位和個人均不得擠占挪用。 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費由同級財政預(yù)算解決，不得從基金中提取。 第十條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費的征收、醫(yī)療保險基金的管理和支付。每月與財政部門核對收支結(jié)算情況，一個結(jié)算年度終了時，及時編報職工基本醫(yī)療保險基金決算草案，并有文字分析材料。財政部門復(fù)核并報人民政府批準(zhǔn)后，及時批復(fù)。 第十一條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行預(yù)警報告制度，一旦發(fā)現(xiàn)“出險苗頭”，立即分析上報。勞動保障、財政和審計部門要定期或不定期對基本醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。并設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、參保單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。 第十二條 其它醫(yī)療基金管理參照本辦法執(zhí)行。 第十三條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶管理暫行辦法 第一條 為了加強個人帳戶的管理，保障職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》，制定本辦法。 第二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)參保（受托）單位填報，審核確定后逐人立戶登記，統(tǒng)一制發(fā)《職工醫(yī)療保險手冊》（以下簡稱《手冊》）、《職工醫(yī)療保險病歷卡》（以下簡稱《病歷卡》）和個人帳戶IC智能卡（以下簡稱IC卡）。 （一）《手冊》用于記載參保人員繳費基本情況，由參保（受托）單位統(tǒng)一管理，每年由參保人員核對簽名。每年7月份,由參保（受托）單位將在職職工人數(shù)、工資總額、退休（職）人數(shù)、退休（職）金總額變更情況，上報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)核查后，按規(guī)定調(diào)整征繳基數(shù)。 （二）《病歷卡》作為參保人員就醫(yī)憑證，由參保人員自行保管。每月25日后，由參保單位統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，領(lǐng)取“職工醫(yī)療保險”貼花發(fā)放給參保人員，作為下月已參保的證明。 （三）IC卡由參保人員自行保管，用于門診醫(yī)療費用、住院個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用以及持處方到定點零售藥店購藥費用的結(jié)算。IC卡的基本信息可以電話查詢或到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、交通銀行的網(wǎng)點進(jìn)行查詢。 第三條 個人帳戶的建立： （一）職工按上年本人工資收入2%繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶IC卡。 （二）統(tǒng)籌基金按參保人員不同年齡段劃入個人帳戶IC卡的比例為： 35周歲及以下的職工，按上年用人單位職工平均工資的0.9%劃入； 36周歲至45周歲的職工，按上年用人單位職工平均工資的1.4%劃入； 46周歲至退休年齡的職工，按上年用人單位職工平均工資的2.2%劃入； 退休（職）人員，按上年本人退休（職）金總額的5%劃入； 中華人民共和國成立前參加革命工作退休的老工人，按上年本人退休金總額的6%劃入。 （三）個人帳戶IC卡的金額，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每季按規(guī)定劃入。 第四條 IC卡的余額，按活期儲蓄存款利率計算利息，年末由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核對無誤后，計入IC卡，結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。 第五條 用人單位新招收和外地調(diào)入的職工，應(yīng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)參保手續(xù)，領(lǐng)取《手冊》、《病歷卡》和IC卡。 第六條 參保人員與用人單位因解除或終止勞動關(guān)系等原因，暫時中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，其個人《手冊》由用人單位收交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，IC卡的余額仍可繼續(xù)使用。如參保人員本人在欠繳當(dāng)月到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)補繳單位和個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費，其本人可以繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險的待遇。 第七條 參保人員死亡，其IC卡的余額，按《繼承法》等規(guī)定實施繼承。統(tǒng)籌基金帳戶和《手冊》注銷。 第八條 參保人員工作變動，由所在單位憑有關(guān)證件，攜帶《手冊》、《病歷卡》和IC卡到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理個人帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。凡有欠繳、漏繳基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)補繳后再辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。 第九條 《手冊》、《病歷卡》和IC卡僅限參保人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人使用。如因轉(zhuǎn)借造成醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門給予批評教育，追回發(fā)生的醫(yī)療費用；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其參保資格。 第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)接受參保人員對本單位基本醫(yī)療保險繳費情況的咨詢和監(jiān)督。 第十一條本辦法自發(fā)布之日起施行。
常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理暫行辦法 第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理，根據(jù)《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》，制定本辦法。 第二條 門診： （一）參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就診，用現(xiàn)金、個人帳戶IC智能卡（以下簡稱IC卡）和《職工醫(yī)療保險病歷卡》到專設(shè)的窗口掛號（現(xiàn)金支付掛號費、IC卡支付診療費）。一次掛號的處方在掛號當(dāng)日和次日有效。 （二）就診后，參保人員持醫(yī)生處方和IC卡到記帳收費處辦理記帳和收費手續(xù)，定點醫(yī)療機構(gòu)審核證件有效后，按規(guī)定結(jié)算。 （三）定點醫(yī)療機構(gòu)在門診區(qū)域應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險咨詢服務(wù)臺,為參保人員提供相關(guān)咨詢服務(wù)。 第三條 ?。ǔ觯┰海? （一）因病需住院治療者，憑經(jīng)治醫(yī)生開具的入院通知單、《職工醫(yī)療保險病歷卡》和IC卡，到住院處辦理住院手續(xù)，并按規(guī)定交納預(yù)付款。 （二）定點醫(yī)療機構(gòu)審核參保人員證件有效，并向參保人員或家屬提供相關(guān)說明，征得參保人員或家屬同意后，辦理住院手續(xù)。 （三）出院時，參保人員按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。 第四條 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診： （一）市內(nèi)： 1、住院病人病情嚴(yán)重時，經(jīng)院內(nèi)會診認(rèn)為必須轉(zhuǎn)院搶救者，或經(jīng)多次檢查、會診，仍不能確診的疑難病人，以及雖已確診，但限于院內(nèi)業(yè)務(wù)范圍、技術(shù)和設(shè)備條件等治療有一定困難的患者，可申請市內(nèi)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診。 2、市內(nèi)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診者，由就診醫(yī)院主治醫(yī)師以上人員提出轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請，經(jīng)科主任同意，報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批蓋章后,視病情需要轉(zhuǎn)往相關(guān)醫(yī)院，并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。 3、各定點醫(yī)療機構(gòu)已明確診斷的精神病和傳染病患者可直接與市?？漆t(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)院，并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。 4、一、二級醫(yī)院在收治病人過程中（急救除外），如發(fā)現(xiàn)超業(yè)務(wù)范圍或明知醫(yī)院技術(shù)、設(shè)備條件限制不能承擔(dān)該患者的診療服務(wù)，所造成的病人轉(zhuǎn)院，其在轉(zhuǎn)院前發(fā)生的診療費用，除病人承擔(dān)部分外，全部由轉(zhuǎn)出醫(yī)院承擔(dān)，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)只按規(guī)定與被轉(zhuǎn)入醫(yī)院結(jié)算。 5、轉(zhuǎn)院前須提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院，并在住院病歷和出院小結(jié)上作出記錄。 （二）市外： 1、經(jīng)會診討論，本市難以檢查、確診和治療的病人，或為明確診斷需要到市外作某項特殊檢查的病人可申請市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診。 2、除?？漆t(yī)院相關(guān)?？萍膊⊥猓残柁D(zhuǎn)市外者，必須經(jīng)市第一人民醫(yī)院或市第二人民醫(yī)院會診同意，由經(jīng)治醫(yī)院科室主任提出轉(zhuǎn)院申請，報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)。 3、如病情診治需要，傳染病人、腫瘤病人、高危孕婦等應(yīng)首先轉(zhuǎn)往市內(nèi)對應(yīng)醫(yī)院，如確需轉(zhuǎn)往市外，必須經(jīng)市第三人民醫(yī)院、市腫瘤醫(yī)院、市婦幼保健醫(yī)院會診同意后方可批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外。中醫(yī)診治需經(jīng)市中醫(yī)院會診同意后方可批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外。 4、市外轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在原個人住院自付比例段上的自付比例再增加10%，其它規(guī)定仍按市區(qū)基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 5、統(tǒng)籌基金的2%為市外轉(zhuǎn)院費用的預(yù)算總額，按照“定額控制、結(jié)余歸院、超支不補”的原則，由市勞動保障和衛(wèi)生行政部門，根據(jù)被授權(quán)定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院的服務(wù)量，確定定額指標(biāo)。 6、轉(zhuǎn)往醫(yī)院必須是市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)可的上海及省內(nèi)相應(yīng)的醫(yī)院。 （三）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院條件、按規(guī)定辦理手續(xù)，并做好登記，接受有關(guān)部門的檢查考核。 第五條 異地安置及出差探親就診： （一）長住異地的參保人員和經(jīng)單位同意在異地定居（一年以上）的退休參保人員，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x擇一所定點醫(yī)療機構(gòu)就診，并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。就醫(yī)情況應(yīng)在病歷卡上有詳細(xì)記錄。 （二）如患病住院須在一周內(nèi)通知本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。如病情需要轉(zhuǎn)院，原則上轉(zhuǎn)回本市醫(yī)院。如需轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院，要參照本辦法轉(zhuǎn)院的規(guī)定，由定點醫(yī)院提出申請，并加蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)章，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。 （三）參保人員出差、探親、休假等期間異地發(fā)病時，屬急診的可在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院就醫(yī)，如需轉(zhuǎn)院，原則上轉(zhuǎn)回本市醫(yī)院，如因病情不能轉(zhuǎn)回本市醫(yī)院的，應(yīng)在住院一周內(nèi)報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。 （四）異地安置及出差、探親、休假等人員在異地所發(fā)生的醫(yī)療費用，三個月以內(nèi)憑急診證明、病歷、處方和有效票據(jù)到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。 （五）離境、出國期間所發(fā)生的醫(yī)療費用不適用本辦法。 第六條 藥品使用： （一）定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（在目錄未出臺前，先按《常州市公費醫(yī)療藥品報銷范圍》）的規(guī)定，自費藥品、營養(yǎng)滋補藥品、異型包裝藥品等不得在醫(yī)療保險經(jīng)費中開支。 （二）定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行處方書寫規(guī)范和藥品限量規(guī)定，即：急性病三到五天量，慢性病七到十天量，需要長期服用的慢性病如糖尿病、高血壓、冠心病等應(yīng)在處方上加以說明，并經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門審批蓋章后，可延長到三十天量。住院病人出院時，依據(jù)主要診斷處方限在三種藥品（含三種）以內(nèi)，藥量參照門診藥品限量的一半列入統(tǒng)籌。 （三）嚴(yán)格控制進(jìn)口藥品、貴重藥品的使用，對療效相似的藥物一律用低價的。國內(nèi)有生產(chǎn)且療效與進(jìn)口藥相同的一律用國產(chǎn)藥品。如病情需要使用進(jìn)口藥品、貴重藥品的，按國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定范圍內(nèi)同類藥品價格結(jié)算。 （四）外配處方必須由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章。 第七條 其它： （一）甲類傳染病患者，一經(jīng)確診，其隔離、治療費用由統(tǒng)籌基金支付。 （二）定點醫(yī)療機構(gòu)及有關(guān)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握各種檢查、治療的適應(yīng)癥，并按《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，妥善保存好申請單和報告單。 定點醫(yī)療機構(gòu)無特殊檢查、特殊治療設(shè)備時，其醫(yī)務(wù)人員不得填寫該項目申請單。 （三）市衛(wèi)生、勞動保障行政部門將不定期檢查各醫(yī)師申請檢查治療項目的結(jié)果（陽性率、有效率等），對陽性率多次達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)或多次開不合理檢查申請單的醫(yī)師，扣除不合理的費用，并將取消其為參保人員申請?zhí)厥鈾z查、特殊治療的資格。 第八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法 第一條 為了加強和規(guī)范對職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，根據(jù)勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》和《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。 第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)市勞動保障行政部門審查，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的、為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。 第三條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu),都可以申請定點資格： （一）由各級政府舉辦的各級各類醫(yī)院、?？品乐卧海ㄋ⒄荆┑柔t(yī)療機構(gòu)； （二）經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的各類醫(yī)院、?？漆t(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)； （三）機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位設(shè)置的為本單位職工服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)； （四）軍隊醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)，并在申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格的同時，到市衛(wèi)生行政部門備案。 第四條 定點的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件： （一）符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求； （二）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)； （三）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度； （四）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格； （五）病員交費結(jié)算清單制，向就診病員（包括門診病員和住院病員）提供藥品的價格和醫(yī)療收費結(jié)算清單； （六）嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與其相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。 第五條 凡愿意承擔(dān)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)向市勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料： （一）市及市以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證副本（軍隊醫(yī)療機構(gòu)提供《軍隊對外有償服務(wù)許可證》副本）； （二）大型醫(yī)療儀器（單項或一次費用超過100元以上、經(jīng)物價部門核定收費標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療儀器）設(shè)備清單； （三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力； （四）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料； （五）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； （六）市勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。 第六條 市勞動保障行政部門根據(jù)國家規(guī)定的條件審定醫(yī)療機構(gòu)的定點資格，認(rèn)定合格的發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)證書，并向社會公布，作為參保人員定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員可根據(jù)需要，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。 第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議書，有效期為一年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方，并報勞動保障行政部門備案。 第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)變更機構(gòu)名稱、地址、診療科目、服務(wù)對象、服務(wù)方式等必須及時向登記機關(guān)申請辦理變更登記。 第九條 參保人員可在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥，也可持處方到定點藥店購藥。 第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員的醫(yī)療費用要單獨建帳，并有義務(wù)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。 第十一條 勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)實行基本醫(yī)療年審制度，定期組織衛(wèi)生、物價、財政、藥品監(jiān)督管理等部門，對其服務(wù)和管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。 第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費，接受參保人員和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督。對嚴(yán)重違反協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障行政部門有權(quán)取消其醫(yī)療保險約定項目，直至取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。 第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指定一名領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，建立相應(yīng)管理機構(gòu)，并確定一名聯(lián)絡(luò)員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)保持聯(lián)系，協(xié)調(diào)處理基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作中的各項問題。 第十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法 第一條 為了規(guī)范職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店的管理，根據(jù)勞動和社會保障部和國家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《江蘇省貫徹〈城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法〉實施細(xì)則》，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。 第二條 本辦法適用于市區(qū)的所有定點零售藥店，本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)市勞動保障行政部門審查,并經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的、為職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)處方，在定點零售藥店購藥。 第三條 定點零售藥店必須按照規(guī)定的資格和條件進(jìn)行審查和確定，優(yōu)先選擇醫(yī)藥商品質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）達(dá)標(biāo)（合格）單位作為定點零售藥店。 第四條 定點零售藥店應(yīng)具備以下資格和條件： （一）必須持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格。 （二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》等法律、法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，建立質(zhì)量管理組織，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量。 （三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的藥品價格政策，配備專（兼）職藥品價格管理人員，建立藥品價格管理制度，并建立相應(yīng)的藥品價格臺賬。 （四）零售藥店主管業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人應(yīng)具備藥師（中藥師）以上專業(yè)技術(shù)職稱，并具有一定實踐經(jīng)驗和工作能力，對所經(jīng)營的藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)，不得兼職或掛名。必須有2名及以上具有藥師（中藥師）以上資格的藥學(xué)技術(shù)人員。 （五）從事藥品銷售、配方、復(fù)核、保管等工作人員，必須經(jīng)省轄市以上藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格，持證上崗。 （六）質(zhì)量管理小組中應(yīng)具有藥師（中藥師）以上專業(yè)技術(shù)職稱的專職或兼職質(zhì)量管理人員，負(fù)責(zé)藥品的進(jìn)、銷、存各環(huán)節(jié)的質(zhì)量驗收、養(yǎng)護(hù)、檢查，確保藥品質(zhì)量。 （七）直接接觸藥品的人員每年必須體檢一次，并建立健康檔案，發(fā)現(xiàn)患有精神病、傳染病和皮膚病的人員應(yīng)及時調(diào)離崗位。 （八）藥店應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，具備與經(jīng)營藥品品種數(shù)量相適應(yīng)的硬件設(shè)施，營業(yè)面積達(dá)100m2以上，具備與經(jīng)營藥品規(guī)格相適應(yīng)的倉庫面積，庫房干燥、通風(fēng)、防濕、防潮、防鼠咬、防蟲蛀、防污染等以及具備特殊條件儲藏藥品的設(shè)施。 （九）藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)和職工基本醫(yī)療保障制度有關(guān)政策，并能做好制度執(zhí)行、檢查等臺賬記錄。 （十）年銷售額必須達(dá)300萬元以上，必須具備24小時及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險藥品目錄所列的相關(guān)品種，提供咨詢、導(dǎo)購服務(wù)的能力，能保證在營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗。經(jīng)營思想端正、服務(wù)行為規(guī)范，并公開向社會作出“質(zhì)量、價格、服務(wù)”三承諾，取得省醫(yī)藥管理局核發(fā)的全國醫(yī)藥零售企業(yè)的“綠十字”標(biāo)志。 第五條 愿意承擔(dān)醫(yī)療保險定點服務(wù)的零售藥店，應(yīng)向市勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料： （一）藥品經(jīng)營企業(yè)合格證、許可證和營業(yè)執(zhí)照的副本； （二）藥店職工及各類專業(yè)技術(shù)人員名單； （三）藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料； （四）藥品經(jīng)營品種清單及上一年度業(yè)務(wù)購銷和收支情況； （五）藥店各項管理規(guī)章制度； （六）藥品監(jiān)督管理、物價部門檢查合格的證明材料； （七）營業(yè)人員一年度內(nèi)的體檢健康證明； （八）勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。 第六條 根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料，由市勞動保障行政部門征求同級藥品監(jiān)督、物價等部門的意見后，對零售藥店的定點資格進(jìn)行審定。 第七條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對獲得定點資格的零售藥店統(tǒng)一發(fā)放定點零售藥店標(biāo)牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。 第八條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點零售藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費結(jié)算辦法以及藥費審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期一年。任何一方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前通知對方和參保人員，并報市勞動保障行政部門及藥品監(jiān)督管理部門備案。 第九條 參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開出的處方，可用個人帳戶IC智能卡或現(xiàn)金在定點醫(yī)療機構(gòu)藥房配藥，也可到定點零售藥店外配，外配處方必須有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章，并由定點零售藥店藥師審核簽字，處方保存2年以上以備核查。 第十條 定點零售藥店要對定點醫(yī)療機構(gòu)的專用印章、處方樣式進(jìn)行備案，定期核對。 第十一條 定點零售藥店要配備專（兼）職管理人員，與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)同做好各項管理工作，對外配處方要分別管理，單獨建帳。定點零售藥店要定期向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告處方外配服務(wù)及費用發(fā)生情況。 第十二條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點零售藥店處方外配服務(wù)情況的檢查和費用的審核。定點零售藥店有義務(wù)提供與費用審核相關(guān)的資料及帳目清單。 第十三條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定和定點零售藥店簽訂協(xié)議，按時足額結(jié)算費用。對違反規(guī)定的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。 第十四條 定點零售藥店發(fā)生處方外配差錯糾紛或事故，由藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)處理。 第十五條 市勞動保障行政部門要會同藥品監(jiān)督管理、物價等部門，加強對定點零售藥店處方外配服務(wù)和管理的監(jiān)督檢查，并對定點零售藥店的資格進(jìn)行年度審核，對違反規(guī)定的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，給予通報批評或責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點資格。 第十五條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理暫行辦法 第一條 為了加強職工基本醫(yī)療保險費用支出的管理，規(guī)范醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算關(guān)系，根據(jù)勞動和社會保障部《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》和《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》，結(jié)合本市實際，制定本辦法。 第二條 本辦法適用于市各定點醫(yī)療機構(gòu)與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間結(jié)算，不包括參保人員的門診醫(yī)療費用和離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費用。 第三條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照“以收定支、收支平衡”的原則。個人醫(yī)療帳戶按實結(jié)算。統(tǒng)籌基金根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的不同級別以及所承擔(dān)的基本醫(yī)療保險服務(wù)量，實行“總量控制、平均定額、按月結(jié)算、年終核結(jié)”的辦法。 （一）暫定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的60%為結(jié)付住院和市外轉(zhuǎn)院費用的預(yù)算總額；30%為門診特定項目藥費補助、門診檢查、門診治療和異地出差、探親、休假等人員費用的預(yù)算總額；10%為綜合調(diào)節(jié)基金。 （二）平均定額償付標(biāo)準(zhǔn)，每年由市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生、財政、物價等部門，根據(jù)上年執(zhí)行情況，結(jié)合各種可變因素進(jìn)行合理調(diào)整公布。 （三）住院醫(yī)療費用的結(jié)算，按定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月出院的參保人員住院人次，對照該醫(yī)療機構(gòu)平均定額償付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算（其費用經(jīng)考核符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍）。低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實結(jié)算，其結(jié)余部分的90%歸定點醫(yī)療機構(gòu)；超過定額標(biāo)準(zhǔn)的，其高出部分的90%由該定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)，10%由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)擔(dān)。 年終根據(jù)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余額度，按各定點醫(yī)療機構(gòu)超支情況給予適當(dāng)補貼。 第四條 住院醫(yī)療費用的報結(jié)時限。定點醫(yī)療機構(gòu)必須于每月10日前，將上月參保人員的出院人次、費用情況按統(tǒng)一的費用報表要求，如實填寫，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審核簽章后報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核結(jié)。 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在接到費用報表之日起7個工作日內(nèi)辦理結(jié)付手續(xù)，并按月?lián)芨稇?yīng)結(jié)費用的90%，其余10%年終考核兌現(xiàn)。 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在審核中如發(fā)現(xiàn)疑問，需作進(jìn)一步調(diào)查時，可暫緩結(jié)付，但一般情況下不得超過15個工作日。 參保人員確因病情需要，在同一所醫(yī)院連續(xù)住院天數(shù)超過該院同病種平均住院日10天以上的，超過部分按第二次住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算（依次類推），并按《實施辦法》第十九條規(guī)定，收取相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)費用。 第五條 門診特定項目藥費補助、門診檢查、門診治療由定點醫(yī)療機構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)每月底與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。 第六條 異地出差、探親、休假等人員就診的醫(yī)療費用，由參保人員直接與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。 第七條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的指導(dǎo)和參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核，在規(guī)定時間內(nèi)及時結(jié)付定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，簡化結(jié)算手續(xù)，規(guī)范結(jié)算程序，制定目標(biāo)管理，接受各方面監(jiān)督，全面提高社會化管理服務(wù)水平。 第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。制定相關(guān)制度，明確分管領(lǐng)導(dǎo)，確定專職人員，加強內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。定點醫(yī)療機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)接受市物價部門的監(jiān)督檢查。 定點醫(yī)療機構(gòu)如發(fā)生違規(guī)行為的，一經(jīng)查實，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)扣除相應(yīng)的違規(guī)費用；確需處罰的，由勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門按有關(guān)規(guī)定實施處罰。 第九條 市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生、財政、審計等行政部門定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)雙方履行協(xié)議情況進(jìn)行檢查。同時，按照《實施辦法》和有關(guān)規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行年度考評，并依據(jù)考評結(jié)果兌現(xiàn)10%年終考核的醫(yī)療費用。 第十條 本辦法中未盡事宜，由市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生、財政等有關(guān)行政部門制定相應(yīng)管理規(guī)定，報市職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后實施。 第十二條本辦法自發(fā)布之日起施行。
常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險工作監(jiān)督管理辦法 第一條 為了加強對職工基本醫(yī)療保險工作的監(jiān)督管理，促進(jìn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的順利進(jìn)行，根據(jù)《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》，制定本辦法。 第二條 勞動保障及衛(wèi)生、物價等行政部門應(yīng)加強對基本醫(yī)療保險工作的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、參保單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家組成的考評組織，對執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行協(xié)議的情況進(jìn)行年度考核評比。 第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，勞動保障行政部門應(yīng)責(zé)令其改正，追回不合理費用，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點資格；依法應(yīng)受行政處罰的，由有關(guān)行政部門依法給予行政處罰： （一）將不屬統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，列入統(tǒng)籌基金支付范圍；
（二）虛報醫(yī)療費用； （三）不按規(guī)定開處方用藥； （四）擅自設(shè)立收費項目、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費； （五）其他違反協(xié)議或違反行政管理規(guī)定的行為。 第四條 定點零售藥店有下列行為之一的，勞動保障行政部門應(yīng)責(zé)令其改正，追回不合理費用，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點資格；依法應(yīng)受行政處罰的，由有關(guān)行政部門依法給予行政處罰： （一）未依照外配處方配藥； （二）出售假藥、劣藥； （三）將自費藥品與可報銷藥品混淆計價； （四）騙取醫(yī)療保險金； （五）其他違反協(xié)議或違反行政管理規(guī)定的行為。 第五條 參保單位有下列行為之一的，勞動保障行政部門應(yīng)責(zé)令其改正： （一）將不屬于職工基本醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍； （二）虛報醫(yī)療費用； （三）其他違反協(xié)議的行為。 參保單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的，勞動保障行政部門將依據(jù)國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法予以處罰。 第六條 參保人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門給予批評教育，追回發(fā)生的醫(yī)療費用；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其參保資格： （一）將本人帳戶IC卡、《職工醫(yī)療保險病歷卡》借給他人使用； （二）私自涂改處方、費用單據(jù)，虛報冒領(lǐng)。 第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由有關(guān)行政部門責(zé)令改正、給予批評教育，追回有關(guān)基金，并依法給予行政處罰： （一）不按規(guī)定征繳醫(yī)療保險基金及審核醫(yī)療費用； （二）濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金損失； （三）其他違反協(xié)議或違反行政管理規(guī)定的行為。 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強基本醫(yī)療保險費的征繳工作，對挪用基本醫(yī)療保險基金或有違法行為的，有關(guān)部門將依法對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員追究刑事責(zé)任。 第八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。 |