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| 江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作方案的通知 蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號(hào) |
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| 各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
為創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效能，加快建設(shè)基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，按照《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管年實(shí)施方案的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕25號(hào)）要求，省局組織各地自薦參加基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)（以下簡(jiǎn)稱“兩試點(diǎn)一示范”），近日，國(guó)家醫(yī)療保障局下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號(hào)），明確用2年的時(shí)間自全國(guó)開(kāi)展“兩試點(diǎn)一示范”工作，為貫徹落實(shí)國(guó)家要求，不斷提升我省基金監(jiān)管水平，省局決定在國(guó)家開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”的基礎(chǔ)上，同步開(kāi)展省級(jí)擴(kuò)大試點(diǎn)示范，通過(guò)試點(diǎn)示范，真正解決一些問(wèn)題，樹(shù)立一批標(biāo)桿，帶動(dòng)全省醫(yī)保基金監(jiān)管體系建設(shè)上臺(tái)階，走在全國(guó)的前列。 一、試點(diǎn)示范地區(qū)名單 基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)地區(qū)：淮安市△、常州市、鎮(zhèn)江市； 基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)：連云港市△、蘇州市、揚(yáng)州市、宿遷市； 醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)地區(qū)：徐州市△、南通市△、南京市、無(wú)錫市、鹽城市、泰州市。 帶△標(biāo)志的地區(qū)為國(guó)家試點(diǎn)示范地區(qū)。 二、總體要求 （一）目標(biāo)任務(wù)。利用2年時(shí)間，試點(diǎn)示范地區(qū)監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設(shè)、智能監(jiān)控工作取得顯著進(jìn)展，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。 （二）基本原則。一是上下聯(lián)動(dòng)。建立“兩試點(diǎn)一示范”工作協(xié)調(diào)機(jī)制，明確省、市（試點(diǎn)示范地區(qū)）職責(zé)，統(tǒng)籌抓好落實(shí)。二是多方參與。加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)同配合，多種渠道、多種形式引入社會(huì)資源參與試點(diǎn)示范工作。三是加強(qiáng)考核。建立健全試點(diǎn)示范地區(qū)績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，結(jié)合基金監(jiān)管實(shí)際績(jī)效科學(xué)開(kāi)展考核評(píng)價(jià)。 三、工作內(nèi)容 （一）基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)。試點(diǎn)地區(qū)可側(cè)重以下一個(gè)或幾個(gè)方面進(jìn)行試點(diǎn)。 一是引入社會(huì)力量參與監(jiān)管。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)支持作用，建立健全數(shù)據(jù)篩查、財(cái)務(wù)審計(jì)、病歷審核等合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管關(guān)口前移、高效、精準(zhǔn)。 二是構(gòu)建部門聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)等部門協(xié)作，進(jìn)一步健全統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件通報(bào)、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制；建立健全聯(lián)合行動(dòng)、“一案多查”、“一案多處”工作機(jī)制，規(guī)范工作流程；統(tǒng)籌推進(jìn)基金監(jiān)管重大行動(dòng)開(kāi)展、重大案件查處等工作，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管全鏈條無(wú)縫銜接。 三是其他創(chuàng)新監(jiān)管方式。由各試點(diǎn)地區(qū)結(jié)合實(shí)際自行探索。 （二）基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)。試點(diǎn)地區(qū)可側(cè)重以下一個(gè)或幾個(gè)方面進(jìn)行試點(diǎn)。 一是建立基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑，重點(diǎn)探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評(píng)價(jià)和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容。 二是建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制度和醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師積分管理制度等，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)、末位淘汰等管理機(jī)制，把建立健全管理制度和機(jī)制、履行服務(wù)協(xié)議、規(guī)范合理使用醫(yī)?；?、績(jī)效考核等情況，作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師考核評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，將考核結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等工作相關(guān)聯(lián)。 三是推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。 四是推進(jìn)聯(lián)合懲戒。積極推動(dòng)將欺詐騙保行為納入當(dāng)?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。 （三）醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)。示范點(diǎn)地區(qū)可側(cè)重以下一個(gè)或幾個(gè)方面推進(jìn)工作。 一是提升智能監(jiān)控功能。針對(duì)欺詐騙保行為新特點(diǎn)，完善醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)目錄等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)、臨床指南等臨床診療知識(shí)庫(kù)，進(jìn)一步完善不同規(guī)則庫(kù)，比如診療規(guī)范類、醫(yī)保政策類、就診真實(shí)性類等，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準(zhǔn)度。 二是豐富智能監(jiān)測(cè)維度。在開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的地區(qū)和開(kāi)展基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)的地區(qū)，運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)臨床行為的過(guò)程監(jiān)控，豐富大數(shù)據(jù)分析比較維度，提升監(jiān)控效果；推廣視頻監(jiān)控、人臉識(shí)別等新技術(shù)應(yīng)用，開(kāi)展藥品進(jìn)銷存適時(shí)管理，完善醫(yī)?；痫L(fēng)控體系。 三是建立省級(jí)集中監(jiān)控系統(tǒng)?；谌珖?guó)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)工作，探索在省級(jí)集中模式下統(tǒng)一開(kāi)展智能監(jiān)控工作，不斷提升監(jiān)控效能。 各試點(diǎn)示范地區(qū)在完成規(guī)定工作內(nèi)容的基礎(chǔ)上，可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，探索開(kāi)展富有地方特色的工作內(nèi)容。 四、責(zé)任分工 （一）省醫(yī)療保障局。組織推進(jìn)試點(diǎn)示范工作的實(shí)施，按季度向國(guó)家醫(yī)保局匯報(bào)工作進(jìn)展，協(xié)調(diào)管理試點(diǎn)示范工作中的重大事宜，組織試點(diǎn)示范地區(qū)交流學(xué)習(xí)，總體把握試點(diǎn)示范工作進(jìn)度，定期檢視評(píng)價(jià)試點(diǎn)示范進(jìn)展，總結(jié)試點(diǎn)示范經(jīng)驗(yàn)及成效。做好交流宣傳工作等。加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)和資金支持。 （二）試點(diǎn)示范點(diǎn)地區(qū)。在當(dāng)?shù)攸h委或政府領(lǐng)導(dǎo)下，成立多部門參與的試點(diǎn)示范工作領(lǐng)導(dǎo)小組，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制訂試點(diǎn)示范工作實(shí)施方案，定期報(bào)告工作進(jìn)展和成效，及時(shí)研究解決試點(diǎn)示范中的問(wèn)題和困難，扎實(shí)推進(jìn)試點(diǎn)示范點(diǎn)工作。 五、總體進(jìn)度安排 工作總體分為試點(diǎn)啟動(dòng)、試點(diǎn)實(shí)施、中期評(píng)估、總結(jié)評(píng)估4個(gè)階段。 （一）試點(diǎn)啟動(dòng)（2019年5月—6月）。 確定省級(jí)“兩試點(diǎn)一示范”地區(qū)名單，明確與國(guó)家級(jí)試點(diǎn)示范工作同步開(kāi)展，并制定工作方案。指導(dǎo)國(guó)家和省試點(diǎn)示范地區(qū)，結(jié)合本地實(shí)際制訂具體實(shí)施方案，并于6月13日前報(bào)省醫(yī)保局備案，6月14日前省局向國(guó)家匯報(bào)我省試點(diǎn)示范工作安排及各地工作方案。 （二）試點(diǎn)實(shí)施（2019年6月—2021年5月）。 試點(diǎn)示范地區(qū)按實(shí)施方案，開(kāi)展試點(diǎn)示范工作，及時(shí)報(bào)告工作進(jìn)展、成效和問(wèn)題。 （三）中期評(píng)估（2020年5月—6月）。 按國(guó)家醫(yī)保局要求組織開(kāi)展對(duì)國(guó)家級(jí)和省級(jí)試點(diǎn)示范地區(qū)工作的督導(dǎo)調(diào)研、經(jīng)驗(yàn)交流、參觀考察，促進(jìn)試點(diǎn)示范地區(qū)互學(xué)互助，引導(dǎo)先進(jìn)，督促落后，視情況組織擴(kuò)大試點(diǎn)示范建設(shè)工作。 （四）總結(jié)評(píng)估（2021年5月—6月）。 按國(guó)家醫(yī)保局要求組織開(kāi)展對(duì)試點(diǎn)示范工作情況的總體評(píng)估，總結(jié)提煉先進(jìn)做法和成熟經(jīng)驗(yàn)，并加以推廣運(yùn)用。 六、保障措施 （一）提高思想認(rèn)識(shí)。典型引路、示范帶動(dòng)是創(chuàng)新工作思路、完善工作機(jī)制、推進(jìn)工作開(kāi)展的有效載體和途徑，開(kāi)展試點(diǎn)示范，并以此為抓手是提升醫(yī)療保障監(jiān)管工作水平，建立健全監(jiān)管體系的重要舉措，既是打擊欺詐騙保，保障基金安全，維護(hù)百姓權(quán)益的需要，也是貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院重大決策部署的政治要求，各地務(wù)必提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)籌謀劃，確保試點(diǎn)示范工作穩(wěn)步推進(jìn)。 （二）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，主要領(lǐng)導(dǎo)要親自過(guò)問(wèn)，分管領(lǐng)導(dǎo)要直接負(fù)責(zé)，形成基金監(jiān)督處具體落實(shí)，相關(guān)處室（單位）協(xié)同配合的局面。結(jié)合實(shí)際，按照工作方案開(kāi)展有關(guān)工作，積極推動(dòng)形成可推廣、可復(fù)制的醫(yī)?；鸨O(jiān)管先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。 （三）加強(qiáng)能力建設(shè)。各地要高度重視，明確目標(biāo)任務(wù)，建立完善工作機(jī)制，爭(zhēng)取各方支持，保障工作深入持續(xù)開(kāi)展。 （四）加強(qiáng)督導(dǎo)調(diào)度。試點(diǎn)示范地區(qū)醫(yī)療保障部門要嚴(yán)格按照實(shí)施方案推動(dòng)工作落實(shí)。省醫(yī)保局將適時(shí)組織開(kāi)展集中調(diào)研，定期通報(bào)交流試點(diǎn)示范工作進(jìn)展情況。 （五）加強(qiáng)考核評(píng)價(jià)。將試點(diǎn)示范項(xiàng)目監(jiān)管體系完善程度、線索查辦效率、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查處情況等列入年度考核內(nèi)容，定期開(kāi)展考核評(píng)價(jià)，推動(dòng)試點(diǎn)示范工作出實(shí)招、見(jiàn)實(shí)效，推動(dòng)監(jiān)管工作邁上新臺(tái)階。 江蘇省醫(yī)療保障局
2019年6月10日 |