各轄市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）、財政局、衛(wèi)生健康局，常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、社會事業(yè)局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位：

為貫徹落實我市《DRG支付方式改革三年行動計劃》要求，深化醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同參與，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫苿俞t(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<常州市定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法（試行）>的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2022〕140號）等文件要求，經(jīng)研究決定對2022年度實施DRG付費定點醫(yī)療機構(gòu)開展績效評價工作，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

2022年度實施DRG付費的43家定點醫(yī)療機構(gòu)，具體名單見附件1。

根據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價表》進行檢查，設(shè)置27項績效評價指標(biāo)（共140分），具體內(nèi)容見附件2。

（一）核心指標(biāo)19項：圍繞改革推進要求及政策導(dǎo)向，對組織建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、費用控制、管理質(zhì)量、任務(wù)完成5個方面進行評價，共100分。

（二）地方指標(biāo)5項：圍繞提升醫(yī)療機構(gòu)保障能力及提高參保人員滿意度，對結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療能力、患者滿意度4個方面進行評價，共20分。

（三）負面清單3項：針對當(dāng)前支付方式改革工作推進中存在的問題，共20分。

此外，《定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價表》中一級指標(biāo)“組織建設(shè)”包含的四項評價指標(biāo)、“地方指標(biāo)”包含的醫(yī)療能力、患者滿意度評價指標(biāo)由定點醫(yī)療機構(gòu)提供紙質(zhì)或PDF佐證材料；“負面清單”包含的評價內(nèi)容由醫(yī)保部門抽檢病案、核實信訪舉報問題；備注標(biāo)記“★”項目數(shù)據(jù)由DRG運維服務(wù)商提供所有定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)匯總表。

市醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門成立市DRG績效評價工作領(lǐng)導(dǎo)小組（見附件3），統(tǒng)籌推進全市定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價工作。根據(jù)“行政隸屬+屬地管理”原則，市DRG績效評價工作領(lǐng)導(dǎo)小組采取“現(xiàn)場測評和非現(xiàn)場測評”相結(jié)合的方式，于8月8日至22日對市屬定點醫(yī)療機構(gòu)進行績效評價考核，并對部分轄市（區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)進行抽查，具體檢查計劃見附件4。

非現(xiàn)場測評的市屬醫(yī)療機構(gòu)于8月20日前根據(jù)檢查內(nèi)容的要求提供電子佐證材料，通過電子郵箱（czybjyfc@163.com）上報至市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處。

（一）高度重視。各級醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門要充分認識DRG支付方式改革績效評價的重要意義，統(tǒng)一思想、共同參與，促進醫(yī)療機構(gòu)不斷提高規(guī)范化、精細化醫(yī)療服務(wù)管理水平。

（二）協(xié)調(diào)配合。轄市（區(qū)）醫(yī)保部門參照市醫(yī)保部門檢查方式對屬地定點醫(yī)療機構(gòu)進行績效評價考核，于9月15日前將績效評價工作報告（見附件5）和定點醫(yī)療機構(gòu)績效評價結(jié)果匯總表（見附件6）通過電子郵箱（czybjyfc@163.com）上報至市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處。各轄市區(qū)檢查中如有問題及時與市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處聯(lián)系（聯(lián)系人：蔣旭超，電話：86269086）。

（三）結(jié)果運用。市醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門對全市定點醫(yī)療機構(gòu)DRG績效評價結(jié)果予以通報，并將績效評價結(jié)果綜合運用于定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核、醫(yī)保預(yù)留費用、年終清算。

6. 轄市（區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)績效評價結(jié)果匯總表

序號	醫(yī)療機構(gòu)名稱	所屬區(qū)
1	常州市第一人民醫(yī)院	市本級
2	常州市第二人民醫(yī)院	市本級
3	常州市中醫(yī)醫(yī)院	市本級
4	常州市第三人民醫(yī)院	市本級
5	常州市腫瘤醫(yī)院	市本級
6	常州市婦幼保健院	市本級
7	常州市兒童醫(yī)院	市本級
8	常州市第七人民醫(yī)院	市本級
9	常州市德安醫(yī)院	市本級
10	中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九0四醫(yī)院	市本級
11	常州市新北區(qū)三井人民醫(yī)院	新北區(qū)
12	常州市新北區(qū)孟河中醫(yī)醫(yī)院	新北區(qū)
13	常州鼎武醫(yī)院	新北區(qū)
14	常州陽光康復(fù)醫(yī)院	新北區(qū)
15	常州九悅醫(yī)院	新北區(qū)
16	常州龍誠婦產(chǎn)醫(yī)院	新北區(qū)
17	常州市星明醫(yī)院	鐘樓區(qū)
18	常州激光醫(yī)院	鐘樓區(qū)
19	常州澤明眼科醫(yī)院	鐘樓區(qū)
20	常州瑞慈婦產(chǎn)醫(yī)院	天寧區(qū)
21	常州康瑞世紀(jì)醫(yī)院	天寧區(qū)
22	常州愛爾眼科醫(yī)院	天寧區(qū)
23	常州安信頤和康復(fù)醫(yī)院	天寧區(qū)
24	常州市武進區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院	經(jīng)開區(qū)
25	常州市武進區(qū)橫山橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院	經(jīng)開區(qū)
26	常州市武進人民醫(yī)院	武進區(qū)
27	常州市武進中醫(yī)醫(yī)院	武進區(qū)
28	常州市武進第四人民醫(yī)院	武進區(qū)
29	常州市武進第五人民醫(yī)院	武進區(qū)
30	常州市武進第六人民醫(yī)院	武進區(qū)
31	常州九洲金東方醫(yī)院	武進區(qū)
32	常州華森康復(fù)醫(yī)院	武進區(qū)
33	常州明州康復(fù)醫(yī)院	武進區(qū)
34	常州武進婦嬰醫(yī)院	武進區(qū)
35	常州譜瑞眼科醫(yī)院	武進區(qū)
36	常州福星康復(fù)醫(yī)院	武進區(qū)
37	常州紅房子婦產(chǎn)醫(yī)院	武進區(qū)
38	常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院	金壇區(qū)
39	常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院	金壇區(qū)
40	常州江南醫(yī)院	金壇區(qū)
41	溧陽市人民醫(yī)院	溧陽市
42	溧陽市中醫(yī)醫(yī)院	溧陽市
43	溧陽京華康復(fù)醫(yī)院	溧陽市

附件2

定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革績效評價表

一級指標(biāo)	二級指標(biāo)	評價內(nèi)容	評分辦法	指標(biāo)屬性	備注
一、核心指標(biāo)（共100分）
（一）組織建設(shè)（20分）	1.內(nèi)部管理制度（6分）	建立主要領(lǐng)導(dǎo)抓改革、院內(nèi)多部門協(xié)作的支付方式改革工作推進和矛盾處理機制	（1）形成主要領(lǐng)導(dǎo)抓改革、院內(nèi)多部門協(xié)作的支付方式改革工作推進機制的，得2分；（2）形成院內(nèi)支付方式改革相關(guān)矛盾問題處理機制的，得2分；（3）建立定期院內(nèi)支付方式改革工作聯(lián)席會議制度的，得2分。	定性
（一）組織建設(shè)（20分）	2.績效分配制度（6分）	完善符合DRG特點的醫(yī)院績效分配制度	（1）根據(jù)DRG支付方式改革特點，完善院內(nèi)績效分配制度的，得2分；（2）完善后績效分配制度組織實施的，得2分；（3）績效分配能充分考慮ICU、麻醉、手術(shù)室、急診等科室特點，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的，得2分。	定性
（一）組織建設(shè)（20分）	3.培訓(xùn)制度（4分）	廣泛開展DRG支付方式改革培訓(xùn)	（1）醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)、科室及部門負責(zé)人專題進行DRG支付方式改革授課的，得2分，每缺一項，扣1分，扣完為止；（2）臨床科室培訓(xùn)覆蓋率達100%的，得1分，每下降1個百分點，扣0.1分，扣完為止；（3）在職人員培訓(xùn)覆蓋率達85%的，得1分，每下降1個百分點，扣0.1分，扣完為止。	定性
（一）組織建設(shè)（20分）	4.專職人員配備（4分）	配備一定數(shù)量的病案編碼人員	病案編碼人員年度負擔(dān)出院患者病歷數(shù)低于或等于同級同類醫(yī)療機構(gòu)均值的，得4分，每高于均值5個百分點，扣0.4分，扣完為止。	定量
（二）醫(yī)療服務(wù)（20分）	5.費用消耗指數(shù) （5分）	年度同級同類醫(yī)療機構(gòu)費用消耗指數(shù)的排名	年度同級同類醫(yī)療機構(gòu)費用消耗指數(shù)從小到大排序，前33%的，得5分，排名34%～66%的，得3分，排名67%～100%的，得1分。	定量	★
（二）醫(yī)療服務(wù)（20分）	6.時間消耗指數(shù) （5分）	年度同級同類醫(yī)療機構(gòu)時間消耗指數(shù)的排名	年度同級同類醫(yī)療機構(gòu)時間消耗指數(shù)從小到大排序，排名在前33%的，得5分，排名34%～66%的，得3分，排名67%～100%的，得1分。	定量	★
（二）醫(yī)療服務(wù)（20分）	7.覆蓋DRG病組數(shù)（5分）	年度醫(yī)療機構(gòu)DRG病組數(shù)覆蓋當(dāng)?shù)夭〗M總數(shù)的比例	DRG病組數(shù)比例覆蓋比例達到70%及以上的，得5分；覆蓋比例達到50%～70%的，得3分；覆蓋比例在50%及以下的，得1分。	定量	★
（二）醫(yī)療服務(wù)（20分）	8.病例組合指數(shù) （5分）	年度醫(yī)療機構(gòu)病例組合指數(shù)（CMI）的同比	年度醫(yī)療機構(gòu)CMI值與上年同比，增幅在1%及以上的，得5分，基本持平（±1%）的，得3分，增幅在-1%及以下的，得1分。	定量	★
（三）費用控制（30分）	9.參?；颊咦≡嘿M用自費率（8分）	年度參?；颊咦≡浩陂g總自費醫(yī)療費用占住院總費用的比重	參?；颊咦≡浩陂g總自費率控制在的8%以內(nèi)的，得8分，每超過1%的，扣1分，扣完為止。	定量	★
	10.參保患者均次住院費用（8分）	年度醫(yī)療機構(gòu)參?；颊咦≡捍尉M用增幅的同比	年度醫(yī)療機構(gòu)參?；颊咦≡捍尉M用增幅同比下降5%及以上的，得8分，持平（±5%）的，得5分，上升5%及以上的，不得分。	定量	★
	11.人次人頭比（5分）	年度醫(yī)療機構(gòu)住院人次人頭比的同比	年度人次人頭比同比增幅在-3%及以下的，得5分，增幅在-3%～0%的，得3分，增幅在0%～3%的，得1分，增幅在3%及以上的，不得分。	定量	★
	12.住院人次（4分）	年度醫(yī)療機構(gòu)住院人次的同比	年度醫(yī)療機構(gòu)住院人次同比增幅在5%及以內(nèi)的，得4分，增幅在5%～10%的，得2分，增幅在10%及以上的，不得分。	定量	★
	13.門診醫(yī)?；鹗褂谜急龋?分）	年度醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)?；鹗褂谜急鹊耐?	年度醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)?；鹗褂谜急韧仍龇?%及以下的，得5分，增幅在3%～5%的，得3分，增幅5%及以上的，不得分。	定量	★
（四）管理質(zhì)量（20分）	14.結(jié)算清單完整率（8分）	年度結(jié)算清單首次上傳符合完整性要求的比例	年度結(jié)算清單首次上傳符合完整性要求的比例達到95%的，得8分，每下降1個百分點，扣1分，扣完為止。	定量	★
	15.結(jié)算清單準(zhǔn)確率（8分）	結(jié)算清單上傳主要診斷、主要手術(shù)及操作準(zhǔn)確的比例	（1）年度上傳結(jié)算清單中主要診斷準(zhǔn)確的病例數(shù)占上傳病例總數(shù)的比例達到95%的，得4分，每下降1個百分點，扣0.5分，扣完為止；（2）年度上傳結(jié)算清單中主要手術(shù)及操作準(zhǔn)確的病例數(shù)占上傳病例總數(shù)的比例達到95%的，得4分，每下降1個百分點，扣0.5分，扣完為止。	定量	★
	16.特殊結(jié)算病例占比（4分）	年度極高病例數(shù)占總結(jié)算病例數(shù)比重的同比	年度極高病例（參保病例能入組，但住院總費用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)3倍的）數(shù)占比同比基本持平（±5%）的，得4分，同比變化在5%～10%的，得2分，變化在10%以上及以上的，不得分。	定量	★
（五）任務(wù)完成（10分）	17.病種覆蓋率（3分）	年度按DRG結(jié)算的病例數(shù)占醫(yī)療機構(gòu)住院60天以內(nèi)的病例總數(shù)的比重	年度病種數(shù)覆蓋率達到75%的，得3分，每下降1個百分點，扣0.5分，扣完為止。	定量	★
	18.入組結(jié)算率（3分）	年度按DRG入組的病例數(shù)占醫(yī)療機構(gòu)納入DRG管理病例總數(shù)的比重	年度入組結(jié)算率達到70%的，得3分，每下降1個百分點，扣0.5分，扣完為止。	定量	★
	19.醫(yī)?；鸶采w率（4分）	年度按DRG付費的醫(yī)保基金支出占醫(yī)療機構(gòu)60天以內(nèi)住院病人醫(yī)?；鹬С龅谋戎?	年度醫(yī)?；鸶采w率達到60%的，得4分，每下降1個百分點，扣0.5分，扣完為止。	定量	★
二、地方指標(biāo)（20分）
（一）結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量（3分）	1. QY組占比（3分）	年度醫(yī)療機構(gòu)QY組的病例數(shù)占總病例數(shù)的比重	年度醫(yī)療機構(gòu)QY組占比控制在5%以內(nèi)的，得3分，每超過1個百分點，扣1分，扣完為止。	定量	★
（二）醫(yī)療質(zhì)量（10分）	2.單位權(quán)重費用消耗指數(shù)（5分）	（年度醫(yī)療機構(gòu)正常入組的病例總費用/總權(quán)重）與（所有醫(yī)療機構(gòu)正常入組的病例總費用/總權(quán)重）的比值	年度醫(yī)療機構(gòu)單位權(quán)重費用消耗指數(shù)的同比增幅在0%及以下的，得5分，增幅在0%～10%的，得3分，增幅在10%及以上的，不得分。	定量	★
（二）醫(yī)療質(zhì)量（10分）	3.平均住院天數(shù)降幅（5分）	年度醫(yī)療機構(gòu)平均住院天數(shù)降幅	年度同級同類醫(yī)療機構(gòu)降幅從大到小排序，排名在前33%的，得5分，排名34%～66%的，得3分，排名67%～100%的，得1分。	定量	★
（三）醫(yī)療能力（3分）	4.國家、省、市重點?？茢?shù)量（3分）	年度醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)國家、省、市重點專科數(shù)量	每個國家級、省級、市級重點?？品謩e得1.5分、1分、0.5分，最多得3分。	定量
（四）患者滿意度（4分）	5.舉報投訴（4分）	核實醫(yī)療機構(gòu)涉及的醫(yī)保患者舉報投訴	每一例有效舉報投訴扣1分，扣完為止。	定量
三、負面清單（20分）
1.低標(biāo)入院、分解住院、不合理收費（5分）		病案抽檢、信訪舉報核查過程中發(fā)現(xiàn)的低標(biāo)入院、分解住院、不合理收費情況	每家醫(yī)療機構(gòu)抽檢50份病例及群眾舉報反映線索中，發(fā)現(xiàn)存在低標(biāo)入院、分解住院或不合理收費情況的，每發(fā)現(xiàn)1例，扣5分。	定性
2.高編低靠、分解費用（10分）		病案抽檢、信訪舉報核查過程中發(fā)現(xiàn)的高靠診斷及高編低套、分解病組費用等情況	每家醫(yī)療機構(gòu)抽檢50份病例及群眾舉報反映線索中，發(fā)現(xiàn)存在（1）高靠診斷及高編低靠病組，（2）將目錄內(nèi)項目轉(zhuǎn)為自費項目，將病組內(nèi)費用轉(zhuǎn)移至病組外進行收費，或指定住院患者去特定的藥店、其他醫(yī)療機構(gòu)購藥（檢查），（3）醫(yī)療機構(gòu)對國談藥“二次議價”等情況，以上行為每發(fā)現(xiàn)1例，扣10分。	定性
3.推諉病人（5分）		信訪舉報問題中反映的推諉病人的情況	信訪件、舉報件中核實存在推諉病人情況的，每發(fā)現(xiàn)1例，扣5分。	定性

附件3

常州市DRG績效評價工作領(lǐng)導(dǎo)小組

為落實我市《DRG支付方式改革三年行動計劃》要求，深化我市DRG支付方式改革，建立醫(yī)?；鹗褂每冃гu價機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫M一步發(fā)揮“指揮棒”作用，促進醫(yī)療機構(gòu)精細化管理，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，經(jīng)研究決定，成立常州市DRG績效評價工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

組長：彭偉中市醫(yī)保局副局長

李濤市財政局副局長

姚澄市衛(wèi)健委副主任

黃崢市醫(yī)保中心主任

成員：顧順發(fā) 市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長

陳鵬飛市財政局社會保障處處長

邵東市衛(wèi)健委醫(yī)藥保障處處長

張文燕市財政局社會保障處副處長

蔣旭超市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處副處長

王夕豐市醫(yī)保中心副主任

楊勇市醫(yī)保中心副主任

徐華鋒市醫(yī)保中心醫(yī)療結(jié)算科科長

盧靜市醫(yī)保中心醫(yī)療結(jié)算科副科長

姚灝市醫(yī)保中心醫(yī)保核查科副科長

附件4

DRG績效評價工作檢查計劃表

序號	醫(yī)療機構(gòu)名稱	所屬區(qū)	檢查時間	檢查方式	檢查人員	備注
1	常州市第一人民醫(yī)院	市本級	8月 8日至22日	現(xiàn)場測評	市DRG績效評價工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員	天寧醫(yī)保部門參與（行政、經(jīng)辦各1人）
2	常州市第二人民醫(yī)院	市本級				鐘樓、經(jīng)開醫(yī)保部門參與（行政、經(jīng)辦各1人）
3	常州市中醫(yī)醫(yī)院	市本級				新北醫(yī)保部門參與（行政、經(jīng)辦各1人）
4	常州市第三人民醫(yī)院	市本級		非現(xiàn)場測評		醫(yī)院上報電子佐證材料
5	常州市腫瘤醫(yī)院	市本級
6	常州市婦幼保健院	市本級
7	常州市兒童醫(yī)院	市本級
8	常州市第七人民醫(yī)院	市本級
9	常州市德安醫(yī)院	市本級
10	中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九0四醫(yī)院	市本級
11	常州市武進人民醫(yī)院	武進區(qū)		現(xiàn)場測評		武進醫(yī)保部門參與（行政、經(jīng)辦各1人）
12	常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院	金壇區(qū)				金壇醫(yī)保部門參與（行政、經(jīng)辦各1人）
13	溧陽市人民醫(yī)院	溧陽市				溧陽醫(yī)保部門參與（行政、經(jīng)辦各1人）

附件5

轄市（區(qū)）績效評價工作報告（模板）

一、工作做法

1. 切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，開展動員部署、具體分工情況；

2. 主要采取的檢查方法和手段。

二、檢查情況

1. 總體情況；

2. 存在問題。

三、工作亮點與建議

1. 檢查對象在開展DRG付費工作中的亮點；

2. 檢查對象提出有借鑒意義的建議與意見。

四、下步打算

1. 針對檢查出的問題，提出切實有效的整改建議；

2. 如何進一步規(guī)范擴面一級住院機構(gòu)的DRG管理工作。

附件6

轄市（區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)績效評價結(jié)果匯總表

醫(yī)保部門（蓋章）：日期：年月日

序號

醫(yī)療機構(gòu)

名稱

評價指標(biāo)

扣分原因

得分

總分

備注

XXX醫(yī)院

（一）組織建設(shè)

1.內(nèi)部管理制度

2.績效分配制度

3.培訓(xùn)制度

4.專職人員配備

（二）地方指標(biāo)

1.醫(yī)療能力

2.患者滿意度

（三）負面清單

1.低標(biāo)入院、分解住院、不合理收費

2.高編低靠、分解費用

3.推諉病人

XXX醫(yī)院

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