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| 關(guān)于進一步推進我市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)工作的通知 常醫(yī)保服務(wù)〔2021〕66號 |
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各有關(guān)單位： 為進一步貫徹落實《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于加快推進門診費用跨省直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號）、《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于推進門診費用跨省直接結(jié)算相關(guān)文件的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕36號）、《關(guān)于開展定點零售藥店異地聯(lián)網(wǎng)購藥直接結(jié)算工作的通知》（蘇醫(yī)保函〔2021〕143號）等文件要求，結(jié)合黨史學(xué)習(xí)教育“我為群眾辦實事”實踐活動工作安排，現(xiàn)就進一步推進我市異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)工作通知如下： 一、開展定點零售藥店異地聯(lián)網(wǎng)購藥直接結(jié)算 8月底前，我市實現(xiàn)定點零售藥店（以下簡稱“藥店”）異地聯(lián)網(wǎng)購藥直接結(jié)算工作。藥店異地聯(lián)網(wǎng)購藥直接結(jié)算采取“先省內(nèi)，后跨省”“先個人賬戶直接結(jié)算，后統(tǒng)籌基金直接結(jié)算”步驟推進，我市按要求做好相關(guān)政策完善、信息系統(tǒng)改造、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等工作并進行聯(lián)調(diào)測試，并報省局批準后再行實施。 （一）藥店擇優(yōu)準入。我市與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議的定點藥店，分批擇優(yōu)納入異地聯(lián)網(wǎng)購藥直接結(jié)算藥店范圍。首批從配有視頻監(jiān)控系統(tǒng)、未有欺詐騙保等嚴重違規(guī)行為、滿足聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息系統(tǒng)要求、能配備專職聯(lián)網(wǎng)結(jié)算糾錯業(yè)務(wù)信息人員、支持使用醫(yī)保電子憑證和社保卡等有效就醫(yī)憑證的連鎖零售藥店自愿擇優(yōu)申報納入（首批名單詳見附件）。后續(xù)根據(jù)異地就醫(yī)工作推進情況適時擴圍。 （二）規(guī)范結(jié)算政策待遇。藥店購藥服務(wù)人群為基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案人員，直接結(jié)算的醫(yī)保基金使用范圍為參保醫(yī)保個人賬戶。異地聯(lián)網(wǎng)藥店購藥直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地醫(yī)保目錄，參保地待遇”政策。 （三）提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)效。參保職工異地藥店購藥采取“先備案、再購藥”。已辦理門診、住院等異地就醫(yī)備案的人員，同步開通藥店異地購藥直接結(jié)算服務(wù)。通過國家異地就醫(yī)微信小程序、江蘇醫(yī)保云、“常州醫(yī)保”微信公眾號、手機APP等便捷方式，大力提升公共服務(wù)效能，全面落實“不見面”異地就醫(yī)備案。 （四）統(tǒng)一結(jié)算清算規(guī)則。異地聯(lián)網(wǎng)藥店發(fā)生的參保人員購藥直接結(jié)算費用納入異地就醫(yī)門診直接結(jié)算范圍，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)與定點零售藥店結(jié)算。參保職工異地聯(lián)網(wǎng)藥店購藥直接結(jié)算費用根據(jù)省醫(yī)保中心統(tǒng)一組織清算。 （五）加大基金監(jiān)管力度。對我市開通異地購藥直接結(jié)算的藥店要加強基金監(jiān)管，完善監(jiān)管措施，提升監(jiān)管能力。要加強協(xié)議管理，在與藥店簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議基礎(chǔ)上，可采用補充協(xié)議形式，將異地購藥直接結(jié)算納入?yún)f(xié)議范圍，明確服務(wù)內(nèi)容、資金結(jié)算、監(jiān)督管理等主要內(nèi)容。要強化監(jiān)督管理，異地購藥和本地購藥統(tǒng)一監(jiān)管，納入本地智能監(jiān)控范圍，充分利用大數(shù)據(jù)、視頻監(jiān)控、人臉識別等先進技術(shù)手段，實時監(jiān)測藥店異地購藥行為，及時協(xié)查處理騙取醫(yī)保基金行為。 二、進一步放開我市異地就醫(yī)參保人員本市就醫(yī)范圍 自2021年9月1日起，我市符合規(guī)定的異地就醫(yī)人員異地就醫(yī)期間，在按規(guī)定享受本市門（急）診就醫(yī)購藥待遇結(jié)算基礎(chǔ)上，進一步放開住院待遇結(jié)算。 附件：常州市首批開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算藥店名單 常州市醫(yī)療保障局 2021年8月10日 （此件主動公開） 附件 常州市首批開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算藥店名單
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