|
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局，昆山市、泰興市、沭陽縣醫(yī)療保障局：
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，根據(jù)國家醫(yī)療保障局和省委省政府有關(guān)加強基金監(jiān)管的工作要求，決定在全省開展“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動，現(xiàn)將《全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管年實施方案》印發(fā)你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。
江蘇省醫(yī)療保障局
2019年4月4日
全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管年實施方案
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）要求和年度醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作會議精神，決定在全省開展“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動，制定方案如下：
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。認真貫徹習近平總書記關(guān)于打擊欺詐騙保的重要批示精神，落實李克強總理、韓正副總理關(guān)于加強基金監(jiān)管的指示要求，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，貫徹落實國家醫(yī)療保障局“2019年開展打擊欺詐騙保專項治理”和“打擊欺詐騙保集中宣傳月活動”的安排，履行法定職責，扛起監(jiān)管大旗，組織實施“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動，著力解決醫(yī)療保障基金支付管理過程中存在的突出問題，防范和制止各種侵占醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為，保障基金安全，提高基金使用效率，切實保障醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
（二）工作要求。一要講政治，堅決貫徹落實黨中央國務(wù)院有關(guān)決策部署，牢記確保醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)保部門的首要職責使命。二要敢擔當，針對欺詐騙保行為技術(shù)性和隱蔽性強的特點，勇于應(yīng)戰(zhàn)、敢于挑戰(zhàn)、善于作戰(zhàn)，用實際行動展現(xiàn)醫(yī)保隊伍的執(zhí)政定力和能力。三要形成合力，高度關(guān)注基金流向，注重系統(tǒng)集成，加強上下聯(lián)動、左右聯(lián)合，集中力量打擊欺詐騙保行為。四要營造氛圍，要營造全民參與的打擊欺詐騙保風氣，發(fā)揮社會組織和公眾監(jiān)督作用，形成社會共同參與的良好氛圍。
（三）工作目標。在全省開展“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。一是制定打擊欺詐騙保舉報處理辦法，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管誠信體系，不斷完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系。二是對定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場核查全覆蓋，摸清定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)違紀違法行為。三是實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)智能監(jiān)控全覆蓋，不斷完善，提高打擊欺詐騙保的針對性。四是運用多種手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審，住院費用抽查復(fù)審比例不低于5%。五是健全綜合監(jiān)管，加強隊伍建設(shè)，積極引入第三方監(jiān)管，持續(xù)提高監(jiān)管能力。
二、重點工作安排
2019年，是醫(yī)療保障工作邁進新時代、奔向新征程的開局之年。各地要加強學(xué)習，認真領(lǐng)會黨中央國務(wù)院和省委省政府對基金監(jiān)管工作的總要求；要統(tǒng)一思想，提高對做好基金監(jiān)管工作重要性的認識；要建立健全基金監(jiān)管體系，向管理要效益，促進醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展。重點抓好以下七個方面的工作。
（一）省市聯(lián)動，持續(xù)開展打擊欺詐騙保
1、開展現(xiàn)場檢查。各地要整合各方資源，集中時間、集中力量，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)行為，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。綜合運用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查、第三方參與等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入審查范圍。省局和各地要在全面排查的基礎(chǔ)上，建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)基本信息庫，對違法違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)實行重點標注。
2、開展專項治理。按照國家統(tǒng)一部署，在全省統(tǒng)一開展打擊欺詐騙保專項治理活動，將騙保多發(fā)的定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店作為專項治理的重點。各地要將定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛假廣告、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、掛床住院、盜刷醫(yī)?？ǖ刃袨?；定點零售藥店留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)保卡、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品和生活用品等行為；參保人員偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品等行為，作為集中力量打擊的重點。
要加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)控制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。省局在9-10月組織力量，對各地實行交叉抽查和復(fù)查。
3、實施突擊檢查。省局建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管專家?guī)?，從中抽取醫(yī)療、醫(yī)保、財務(wù)等專家，對各地重點機構(gòu)、問題機構(gòu)不定期開展省內(nèi)跨設(shè)區(qū)市突擊檢查，并督促指導(dǎo)地方工作。各地要嚴肅工作紀律，積極主動配合檢查，并按要求完成突擊檢查后續(xù)查處工作。
（二）攻克難點，建立全省統(tǒng)一的智能監(jiān)控平臺
4、搭建全省統(tǒng)一的智能監(jiān)控平臺。省局按照國家統(tǒng)一部署，依據(jù)全國統(tǒng)一的技術(shù)標準、業(yè)務(wù)標準、業(yè)務(wù)規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)需求，力爭在2019年底建成全省集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控平臺。各地要充分發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)控在費用初審中的作用，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審；將智能監(jiān)控從等級醫(yī)療機構(gòu)向基層醫(yī)療機構(gòu)延伸，力爭實現(xiàn)智能監(jiān)控定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋。
5、提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。要不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，根據(jù)欺詐騙保行為特點和變化趨勢，進一步完善監(jiān)控規(guī)則、細化監(jiān)控指標和智能監(jiān)控知識庫，促進智能監(jiān)控提質(zhì)增效。在定點醫(yī)藥機構(gòu)收費結(jié)算窗口等關(guān)鍵處安裝視頻探頭，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實時比對、同步在線監(jiān)控；探索推進人臉識別等新技術(shù)手段，實現(xiàn)智能監(jiān)控關(guān)口前移，提升監(jiān)管效能。要適應(yīng)支付方式改革的需要，應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析，開展按病種付費和按疾病診斷相關(guān)付費等智能監(jiān)控，提高智能監(jiān)控的針對性。要健全智能監(jiān)控功能，加快向事中攔截和事前提醒延伸，探索將智能監(jiān)控與誠信體系建設(shè)與醫(yī)保領(lǐng)域“黑名單”制度的融合，提高監(jiān)管能力。
6、積極開展國家智能監(jiān)控示范點建設(shè)。推薦部分積極性高、信息化建設(shè)基礎(chǔ)好的地區(qū)參加國家智能監(jiān)控示范點建設(shè)，加快應(yīng)用大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)，從過程監(jiān)控向過程監(jiān)控+結(jié)果監(jiān)控轉(zhuǎn)變，規(guī)范引導(dǎo)合理的醫(yī)療服務(wù)行為，并以此為抓手發(fā)揮示范帶動作用，建立全省統(tǒng)一的基于大數(shù)據(jù)分析的智能監(jiān)控平臺。要加強對醫(yī)療數(shù)據(jù)規(guī)范填報指導(dǎo)，提高醫(yī)療信息數(shù)據(jù)填報質(zhì)量。要注重數(shù)據(jù)使用安全管理，強化保密責任和數(shù)據(jù)使用權(quán)限管理。
（三）立足當前，建立健全打擊欺詐騙保工作制度
7、規(guī)范舉報處理流程。要完善舉報電話，暢通舉報投訴渠道；制定舉報處理辦法，規(guī)范舉報線索范圍、受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況。要建立舉報臺賬制度，認真核查，甄別真?zhèn)危迺r辦結(jié)，嚴格執(zhí)行案情報告制度。
8、落實舉報獎勵措施。要落實《轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局辦公室財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕5號）要求，會同相關(guān)部門，制訂出臺舉報獎勵具體實施細則，明確實施獎勵的具體標準，申領(lǐng)、審批、發(fā)放流程等內(nèi)容。各地要廣泛宣傳舉報獎勵辦法，及時兌現(xiàn)獎勵資金，依法保護舉報人的合法權(quán)益，形成社會共同監(jiān)督的良好氛圍。
9、建立案情報告制度。對已經(jīng)查處的涉案金額超過5萬元以上，或移交公安機關(guān)，或可能引起輿論關(guān)注的重大案件，各地要在案件辦結(jié)或移交公安機關(guān)后2個工作日內(nèi)，將有關(guān)情況及時報省醫(yī)療保障局，報告需包括發(fā)現(xiàn)過程，違約違規(guī)違法事實，處理結(jié)果及處理依據(jù)等。
（四）多措并舉，建立健全醫(yī)療保障監(jiān)管體系
10、健全綜合監(jiān)管機制。建立健全衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、審計、公安、紀檢監(jiān)察等部門參與的綜合監(jiān)管聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌醫(yī)?；鸨O(jiān)管的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和重大案件查處等工作。把已經(jīng)查實的違規(guī)違法機構(gòu)和個人信息，及時通報轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管和紀檢監(jiān)察部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究黨紀政紀責任。涉嫌違紀違法的，及時移交司法部門。
11、積極引入第三方力量。參加國家醫(yī)療保障局開展的監(jiān)管方式創(chuàng)新試點，引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，豐富監(jiān)管力量和監(jiān)管技能。要通過政府招標選定參與第三方單位，招標主要包括具體參與監(jiān)管人員專業(yè)構(gòu)成和數(shù)量、業(yè)務(wù)范圍、工作量和工作績效等，招標人應(yīng)當與中標的第三方單位簽訂合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限以及違約責任。要加強對第三方單位的管理和指導(dǎo)，共同做好基金監(jiān)管工作。
（五）加強自律，推進醫(yī)療保障信用體系建設(shè)
12、建立健全基金監(jiān)管誠信體系。結(jié)合國家誠信體系建設(shè)試點，探索醫(yī)療保障系統(tǒng)誠信體系建設(shè)相關(guān)標準、規(guī)范和指標體系，相關(guān)信息采集、評分和運用等內(nèi)容。對接誠信建設(shè)職能管理部門，探索將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入“誠信江蘇”管理體系，建立聯(lián)合懲戒制度。
13、探索建立醫(yī)保領(lǐng)域“黑名單”制度。將嚴重違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保個人列入“黑名單”，并與醫(yī)療保險兩定協(xié)議管理相結(jié)合，對列入“黑名單”的兩定醫(yī)藥機構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師實行拒付醫(yī)保費用、退出協(xié)議管理范圍，采取適當?shù)耐緩胶褪侄蜗蛏鐣肌?
（六）源頭治理，提升經(jīng)辦機構(gòu)防范風險能力
14、嚴肅內(nèi)部風險防控。要全面梳理醫(yī)?；鹬Ц讹L險點，加強經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范基金會計制度和財務(wù)制度，堅決堵塞風險漏洞。加強對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控檢查，重點檢查經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉，對違約定點醫(yī)藥機構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。
15、細化醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容。嚴格落實《關(guān)于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）文件要求，要根據(jù)當前定點醫(yī)藥機構(gòu)騙保行為的特點，健全協(xié)議動態(tài)管理機制，在協(xié)議文本格式基本統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)的類型、服務(wù)范圍、服務(wù)特點等分級分類制定協(xié)議文本。要對違約責任條款細化量化，重點明確限期整改、暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等具體措施，增強協(xié)議管理的針對性和可執(zhí)行性。
16、嚴把協(xié)議定點準入。對定點醫(yī)藥機構(gòu)實施協(xié)議管理，建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制，對受到過相關(guān)部門行政處罰且情節(jié)嚴重的，堅決不予定點；對定點醫(yī)藥機構(gòu)更換法人的，要及時啟動相關(guān)醫(yī)保賬目的清查；已被解除協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，3年內(nèi)不得再申請醫(yī)保定點。
17、嚴格醫(yī)療費用審核。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要運用智能監(jiān)控對醫(yī)療費用進行初審全覆蓋，采取隨機、重點抽查等方式，對住院醫(yī)療費用和手工報銷5萬元以上的大額費用加大復(fù)審力度，復(fù)審比例不得低于5%。
（七）集中宣傳，營造打擊欺詐騙保的良好氛圍
18、開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。4月份，按照國家要求，統(tǒng)一開展宣傳月活動，各地要制定醫(yī)療保障政策宣傳清單，采取多種措施，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定、醫(yī)保待遇政策和服務(wù)管理規(guī)定。廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，播放統(tǒng)一制作動漫宣傳片等，運用群眾喜聞樂見的宣傳形式，加強輿論引導(dǎo)和正面宣傳。
19、曝光典型案例。將宣傳輿論貫穿“監(jiān)管年”，要積極主動曝光已經(jīng)查實的典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。通過定期不定期召開新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果和典型案例。主動邀請新聞媒體參與突擊檢查、明查暗訪等活動，引導(dǎo)媒體形成良性互動。
三、工作步驟
醫(yī)療保障基金監(jiān)管年活動，從2019年3月到2019年12月，具體分為以下四個階段：
（一）部署啟動階段（2019年3月—4月）
省成立醫(yī)療保障基金監(jiān)管年領(lǐng)導(dǎo)小組制定并印發(fā)《全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管年實施方案》，部署啟動全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管年活動。各設(shè)區(qū)市按照省統(tǒng)一部署，結(jié)合本地區(qū)實際制定醫(yī)療保障基金監(jiān)管年具體工作方案，成立市級醫(yī)療保障基金監(jiān)管年領(lǐng)導(dǎo)小組，加強對監(jiān)管年工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。
（二）建章立制階段（2019年4月—5月）
制定下發(fā)《江蘇省醫(yī)療保障基金舉報處理辦法》，開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管誠信體系建設(shè)研究，建立打擊欺詐騙保多部門協(xié)調(diào)機制；組織推薦部分城市納入國家監(jiān)管方式創(chuàng)新試點、基金監(jiān)管誠信體系建設(shè)試點和智能監(jiān)控示范點建設(shè)。
（三）組織實施階段（2019年4月—12月）
各級醫(yī)療保障部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照全省“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動要求，制定工作方案并精心組織實施。重點做好下列工作：
（1）4月，在全省組織開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。
（2）4月—8月，組織開展打擊欺詐騙保專項治理自查活動。
（3）5月—7月，組織開展監(jiān)管隊伍人員輪訓(xùn)，建立醫(yī)療保障監(jiān)管專家?guī)?，建立健全全省定點醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)信息庫。
（4）9月—10月，開展打擊欺詐騙保專項治理復(fù)查。
（5）11月—12月，對抽查、復(fù)查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，進行督辦整改。
（6）4月—12月，向社會發(fā)布省及各設(shè)區(qū)市投訴舉報電話，在局網(wǎng)站、微信公眾號和微博客戶端，開設(shè)群眾投訴舉報窗口，全面接受群眾舉報和監(jiān)督。
（四）總結(jié)報告階段（2019年12月）
省領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對各地上報的實施情況進行分析和匯總，提出加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的建議，形成全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管年工作總結(jié)?？偨Y(jié)“兩試點一示范”工作并上報國家醫(yī)療保障局。
四、加強組織領(lǐng)導(dǎo)
各地要充分認識基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作首要的政治任務(wù)，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創(chuàng)造性開展工作，確保在開局之年，“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動取得實效。
（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。省局和各地要成立由局一把手任組長，基金監(jiān)督部門負責，各部門協(xié)同的“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，把“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動列入局議事日程。各地要準確把握活動內(nèi)容，精心組織實施，扎實有序推進，確?；顒尤〉脤崒嵲谠诘某尚А?
（二）強化要素保障。各地要加強基金監(jiān)管隊伍建設(shè)，提升執(zhí)法力量和執(zhí)法水平。加大對醫(yī)保智能監(jiān)控建設(shè)投入，不斷完善業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能，規(guī)范改造業(yè)務(wù)接口，不斷提升監(jiān)控水平。要積極探索向第三方購買服務(wù)機制，明確購買服務(wù)的范圍、標的、數(shù)量和質(zhì)量要求，將經(jīng)費保障與服務(wù)量、服務(wù)績效等掛鉤。
（三）強化督查指導(dǎo)。省局和各地加強對“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動的督查指導(dǎo)力度，要按照工作時序進度要求，統(tǒng)籌調(diào)度各項工作的進展情況。要建立目標任務(wù)完成情況督查獎勵機制，對按時完成工作目標任務(wù)的要通報表揚，對未完成任務(wù)的要強化督促整改。各地要做到一般工作每季度上報，階段性工作及時上報。
（四）強化經(jīng)驗總結(jié)。要通過對各項工作完成情況進行評估，總結(jié)經(jīng)驗，探索建立醫(yī)保資金監(jiān)管長效機制，推動活動成果轉(zhuǎn)化為工作成效，不斷提升醫(yī)保資金監(jiān)管水平。
掃一掃在手機打開當前頁  |
