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各轄市、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各公司、直屬單位：
為進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險制度，逐步縮小保障水平差距，統(tǒng)一保障服務(wù)體系，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就我市職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作提出如下意見：
一、基本原則
以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，按照“統(tǒng)一制度框架、統(tǒng)一服務(wù)平臺、基金互相調(diào)劑、責(zé)任分級承擔(dān)”的原則，在建立基金市級預(yù)算和市級統(tǒng)籌調(diào)劑金的基礎(chǔ)上，逐步統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險政策、管理服務(wù)流程和信息網(wǎng)絡(luò)體系，提高統(tǒng)籌層次，規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)，為參保人員提供更好的醫(yī)療保障服務(wù)。
二、主要目標(biāo)
（一）統(tǒng)一醫(yī)療保險制度框架
1．統(tǒng)一醫(yī)療保險參保范圍。我市所有用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險。
2．統(tǒng)一醫(yī)療保險繳費政策。職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)和費率統(tǒng)一按國家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3．統(tǒng)一醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)接。在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，確保參保人員及時接續(xù)保險關(guān)系和享受待遇。
4．統(tǒng)一醫(yī)療保險待遇政策。全市實行統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員醫(yī)療保險待遇包括個人帳戶、統(tǒng)籌待遇，其中統(tǒng)籌待遇包括普通門診統(tǒng)籌、大病門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌等。規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用報銷比例和最高支付限額統(tǒng)一按國家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（二）市級統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金管理
1．實行醫(yī)療保險基金市級預(yù)算。全市統(tǒng)一編制職工基本醫(yī)療保險收入和支出預(yù)算，明確市及金壇市、溧陽市、武進(jìn)區(qū)（以下簡稱“各預(yù)算單位”）的責(zé)任。全市職工基本醫(yī)療保險預(yù)算按照政策性、可靠性、完整性、收支平衡和應(yīng)收盡收、應(yīng)保盡保的原則，綜合考慮預(yù)算執(zhí)行情況、各預(yù)算單位的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r等因素進(jìn)行編制。
2．建立市級統(tǒng)籌調(diào)劑金。建立職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，每年按各預(yù)算單位上一年度職工基本醫(yī)療保險基金應(yīng)收入額的一定比例提取市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，提取比例暫定為7%，調(diào)劑金規(guī)模達(dá)到全市職工基本醫(yī)療保險1個月的統(tǒng)籌基金支付水平時，原則上不再提取。市級統(tǒng)籌調(diào)劑金在各預(yù)算單位專戶暫存，由市統(tǒng)籌用于適當(dāng)彌補各預(yù)算單位職工基本醫(yī)療保險基金缺口，具體管理辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。
?。ㄈ┙y(tǒng)一醫(yī)保管理服務(wù)體系
1．統(tǒng)一整合醫(yī)療保險服務(wù)資源。按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級負(fù)責(zé)”的原則，全市逐步統(tǒng)一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店管理辦法和醫(yī)療費用結(jié)算方式，加快實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店定點資格的互認(rèn)。各預(yù)算單位負(fù)責(zé)本地區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的準(zhǔn)入、退出、考核、監(jiān)管以及誠信創(chuàng)建等工作。
2．統(tǒng)一醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)。整合現(xiàn)有醫(yī)保信息資源，建立統(tǒng)一高效、互通互聯(lián)的市級醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息平臺，規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊等內(nèi)容，做到系統(tǒng)互通、資源共享，依托全國統(tǒng)一的社會保障卡，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險“一卡通”，進(jìn)一步方便參保人員就醫(yī)報銷，有效提升就醫(yī)結(jié)算管理與服務(wù)能力。
三、實施步驟
按照先市區(qū)后全市、先聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后統(tǒng)一保障的步驟，逐步推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。
四、組織領(lǐng)導(dǎo)
各預(yù)算單位要充分認(rèn)識開展職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的重要性、緊迫性和艱巨性，把這項工作作為今后一段時期的重點和難點來抓，高度重視、周密安排、精心組織、加強指導(dǎo)、積極推進(jìn)。各有關(guān)部門要在政府統(tǒng)一部署下，立足各自職能，積極推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。市人力資源和社會保障部門要加強對市級統(tǒng)籌工作的協(xié)調(diào)指導(dǎo)，妥善處理市級統(tǒng)籌推進(jìn)過程中出現(xiàn)的矛盾，做好市級統(tǒng)籌政策與現(xiàn)行制度的平穩(wěn)銜接，加快推進(jìn)全市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，切實提高管理服務(wù)效率。市財政部門要加強對調(diào)劑金的監(jiān)管，完善基金財政專戶管理，明確各級財政投入的相關(guān)責(zé)任。
本意見自2011年7月1日起施行。
二○一一年三月十六日
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