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各有關(guān)單位:
為推進(jìn)基本醫(yī)療保險制度建設(shè)，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，現(xiàn)就調(diào)整常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險門診大病有關(guān)政策通知如下：
一、支付項目
門診大病支付項目包括尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費，器官移植后的抗排異藥費和環(huán)孢素濃度測定費，惡性腫瘤放化療費，血友病、再生障礙性貧血藥費。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)
參保人員患本通知第一條所列的門診大病，經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，市職工醫(yī)療保險基金管理中心審核確認(rèn)后，一個年度內(nèi)在門診治療發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人承擔(dān)800元/年的起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分的費用，按基本醫(yī)療保險住院結(jié)算辦法支付。符合規(guī)定的門診大病醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金最高支付限額計算范圍。
同時對部分病種在門診治療發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用實行限額管理。器官移植后需進(jìn)行抗排斥治療限額標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后第一年100000元/年，術(shù)后第二年70000元/年，術(shù)后第三年及以后50000元/年；血友病治療限額標(biāo)準(zhǔn)為8000元/年；再生障礙性貧血治療限額標(biāo)準(zhǔn)為15000元/年。如參保人員年抗排斥門診治療費用超限額標(biāo)準(zhǔn)，但經(jīng)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生專家確認(rèn)在合理必需范圍之內(nèi)的，市職工醫(yī)療保險基金管理中心可以重新核定其限額。
參保人員患惡性腫瘤需在門診進(jìn)行放、化療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)確定治療方案，市職工醫(yī)療保險基金管理中心審核確認(rèn)后實施。每期治療方案實施結(jié)束，仍需繼續(xù)放、化療的參保人員，須經(jīng)再次審核確認(rèn)后方可延長享受待遇。對患有惡性腫瘤的職工醫(yī)保參保人員，同時享受職工醫(yī)保門診特定病種之一“惡性腫瘤”藥費補助待遇，最高補助限額、基金支付比例等仍按原規(guī)定執(zhí)行。
將享受門診大病待遇參保人員自2011年起在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診自付費用（限醫(yī)保刷卡、持證就醫(yī)上傳費用）納入“二次補償”范圍。
三、結(jié)算辦法
根據(jù)門診大病病種特點，對享受門診大病待遇參保人員實行“定醫(yī)院、定科室、定醫(yī)師”管理，參保人員在本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險基金支付部分，由市職工醫(yī)療保險基金管理中心與定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，其余部分由個人自付。
已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在異地居住地發(fā)生符合規(guī)定的門診大病治療費用，按異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
四、醫(yī)保管理
市職工醫(yī)療保險基金管理中心應(yīng)分別與享受門診大病待遇參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)在相關(guān)法律文書中明確雙方權(quán)利義務(wù)等事宜，同時應(yīng)通過逐步建立與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判機制，保障參保人員相應(yīng)待遇，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率。
五、相關(guān)責(zé)任
參保人員本人或會同他人采取虛構(gòu)事實、隱瞞真相等手段騙取門診大病待遇或者騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，除不予結(jié)算、追回?fù)p失外，可暫?；蛉∠湎硎荛T診大病待遇的資格。對定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員發(fā)生的違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為，按基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議約定條款和基本醫(yī)療保險管理規(guī)定追究其相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
六、其他事項
本通知所稱的基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
本通知自2010年7月1日起施行，其中，先由享受門診大病待遇參保人員個人承擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)自2011年起執(zhí)行。過去我市相關(guān)文件規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
常州市人力資源和社會保障局 常州市衛(wèi)生局
常州市財政局
二〇一〇年六月七日
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