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各有關(guān)單位:
為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范對基本醫(yī)療保險定點單位的檢查考核工作，現(xiàn)將《常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險定點單位年度考核辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
附件：1、常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險定點單位
年度考核辦法
2、常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)定點單位年度考核標(biāo)準(zhǔn)分評分標(biāo)準(zhǔn)
二○一○年二月十二日
附件1：
常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險
定點單位年度考核辦法
為切實保護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱定點單位）的管理，促進(jìn)基本醫(yī)療保險制度健康、持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》(常政發(fā)〔2000〕68號）、《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（常勞社醫(yī)〔2005〕13號）和《常州市區(qū)醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》（常勞社醫(yī)〔2006〕16號）等規(guī)定，結(jié)合我市實際情況，特制定定點單位年度考核辦法。
一、基本原則
堅持統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與鼓勵創(chuàng)新相結(jié)合的原則，堅持嚴(yán)格管理與社會監(jiān)督相結(jié)合的原則，堅持日?？己伺c年終考核相結(jié)合的原則，堅持書面審查與實地檢查相結(jié)合的原則，堅持表彰獎勵與嚴(yán)肅處理相結(jié)合的原則。合理制定考核評分辦法，科學(xué)組織各項考核工作，全面真實反映定點單位基本醫(yī)療保險服務(wù)情況，表彰獎勵先進(jìn)，嚴(yán)肅處理侵害參保人權(quán)益的行為，引導(dǎo)定點單位規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)管理，共同提高基金使用效率，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，確保考核工作公開透明、考核結(jié)果公平公正。
二、考核范圍
常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)定點單位年度內(nèi)發(fā)生的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
三、考核內(nèi)容
主要包括基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理、業(yè)務(wù)管理、服務(wù)管理、信息管理、費用控制和政策宣傳等。
四、考核方法
定點單位年度考核實行日?？己伺c年終考核相結(jié)合的考核方法。
日?？己斯ぷ饔墒新毠めt(yī)療保險基金管理中心負(fù)責(zé)、相關(guān)部門(單位)配合，主要采取實地檢查與網(wǎng)上審核相結(jié)合、抽查與普查相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合的考核方式。
年終考核工作由市勞動保障部門會同市衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價和財政等部門共同開展，原則上在當(dāng)年年底進(jìn)行。年終考核根據(jù)定點單位醫(yī)療規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、日?？己?、被投訴舉報情況等因素，采取抽樣實地檢查的考核方式。年終考核與定點單位資格證書年度審核工作同步進(jìn)行。
五、評分標(biāo)準(zhǔn)
年度考核總分120分，其中標(biāo)準(zhǔn)分100分、綜合分20分。標(biāo)準(zhǔn)分采取在標(biāo)準(zhǔn)分值的基礎(chǔ)上，對沒有達(dá)到工作標(biāo)準(zhǔn)的項目進(jìn)行相應(yīng)扣分的評分方式，同一事例日常考核與年終考核不重復(fù)扣分，每項實際扣分最高不超過本項標(biāo)準(zhǔn)分值。綜合分采取加分的評分方式。
?。ㄒ唬?biāo)準(zhǔn)分評分標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)分評分標(biāo)準(zhǔn)包括組織管理、醫(yī)保服務(wù)管理、信息管理等方面（具體評分標(biāo)準(zhǔn)見附件），標(biāo)準(zhǔn)分評分標(biāo)準(zhǔn)每年可根據(jù)實際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
（二）綜合分評分標(biāo)準(zhǔn)。服從大局、積極支持全市醫(yī)保工作適當(dāng)加分，最多加5分；醫(yī)保服務(wù)創(chuàng)新措施多、效果好適當(dāng)加分，最多加5分；社會綜合評價好、美譽(yù)度高適當(dāng)加分，最多加5分；醫(yī)保服務(wù)量大、服務(wù)質(zhì)量好適當(dāng)加分，最多加5分。
（三）發(fā)生下列情形之一的，將給予以下處理：
1、未按規(guī)定配合做好年度考核工作的，扣標(biāo)準(zhǔn)分5-20分，并視情節(jié)輕重，予以通報批評、警告、暫停定點資格3-12月等處理；拒不配合的，除全額扣除預(yù)留費用外，取消定點資格；
2、考核年度內(nèi)因醫(yī)療、收費、售藥等服務(wù)受到衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門行政處理的，經(jīng)相關(guān)部門會商討論后，可視情節(jié)輕重給予扣標(biāo)準(zhǔn)分5-20分。
六、獎懲辦法
1、年度考核標(biāo)準(zhǔn)分85分以上的，不扣減預(yù)留費用，并對其中管理規(guī)范、服務(wù)信譽(yù)好、醫(yī)療費用控制合理的定點單位和醫(yī)保管理人員予以通報表揚(yáng)。先進(jìn)單位和先進(jìn)個人評選主要依據(jù)定點單位的年度考核得分，同時結(jié)合定點單位基本醫(yī)療保險服務(wù)類型等情況進(jìn)行綜合評選。
2、年度考核標(biāo)準(zhǔn)分不滿85分的，每低1分扣減被考核單位預(yù)留費用的2.5%。年度考核標(biāo)準(zhǔn)分不滿70分的，除按規(guī)定扣減預(yù)留費用外，并視情節(jié)輕重，予以通報批評、警告、暫停定點資格3-12月等處理。年度考核標(biāo)準(zhǔn)分不滿60分的，除全額扣除預(yù)留費用外，根據(jù)有關(guān)規(guī)定取消被考核單位定點資格。年度內(nèi)因違規(guī)取消定點資格的，全額扣除預(yù)留費用。
七、其他
原市勞動保障局《關(guān)于印發(fā)〈常州市區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店考核辦法〉的通知》（常勞社醫(yī)〔2006〕18號）同時廢止。
附件2：
常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)定點單位年度
考核標(biāo)準(zhǔn)分評分標(biāo)準(zhǔn)
一、住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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類別
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項目
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分值
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評分標(biāo)準(zhǔn)
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得分
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組織
管理
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組織機(jī)構(gòu)健全
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10
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二級以上醫(yī)院未設(shè)醫(yī)保辦公室以及無專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)保工作、一級醫(yī)院無一名專職或兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，扣2分；未制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策相應(yīng)管理制度，扣2分
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醫(yī)保政策學(xué)習(xí)及宣傳
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未按規(guī)定參加醫(yī)保會議及政策培訓(xùn)，每例扣0.5分；未對參保患者主動宣傳醫(yī)保政策，每例扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉醫(yī)保政策，每例扣0.5分
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及時處理醫(yī)保醫(yī)患矛盾
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未設(shè)置醫(yī)保投訴箱、公布咨詢和監(jiān)督電話，每例扣0.5分；出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，投訴經(jīng)查實屬醫(yī)院責(zé)任，每例扣1分；如未作妥善處理，引起參保人員上訪，形成較大影響的，扣10分
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醫(yī)保定點資格管理
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未按規(guī)定辦理變更手續(xù)，每例扣5分；書面審查資料不符合要求，每項扣2分；書面審查資料弄虛作假，扣10分；連續(xù)一個月以上無數(shù)據(jù)上傳不辦手續(xù)，扣2分；擅自變更未達(dá)到定點標(biāo)準(zhǔn)的，扣10分
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兩庫
管理
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藥品目錄管理規(guī)范
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20
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醫(yī)保藥品目錄庫維護(hù)不及時或不規(guī)范，每次扣2分；醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，每項扣1分；藥品“進(jìn)、銷、存”賬目管理不規(guī)范，每次扣5分；藥品賬目混亂或與上傳數(shù)據(jù)明顯不符，扣20分；藥品銷售與上傳信息不一致，每例扣1分；以藥易保健品、以藥換物，扣20分
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診療收費管理規(guī)范
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醫(yī)保診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施庫維護(hù)不及時或不規(guī)范，每次扣2分；上傳不規(guī)范或造成收費誤差，每例扣0.5分；未按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算或與上傳數(shù)據(jù)不符，每例扣1分；管理混亂或與上傳數(shù)據(jù)明顯不符，扣20分
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收費
管理
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執(zhí)行物價政策，合理收費
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10
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未按規(guī)定時間調(diào)整收費價格,每次扣2分；未按規(guī)定公示藥品價格、診療項目等，每次扣3分；違反物價政策規(guī)定收費，每例扣0.5分
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醫(yī)保
服務(wù)
管理
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門診病歷、醫(yī)保處方管理規(guī)范
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40
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門診病歷未按規(guī)定填寫，每例扣0.5分；處方違規(guī)或超量，每例扣0.5分；醫(yī)保處方不單獨裝訂，扣2分；門診就診登記不全，每次扣2分；門診就診無登記，每次扣10分，門診登記與上傳明顯不符，扣20分
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核對就診人員身份
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參保人員冒用、借用他人IC卡,定點單位有責(zé)任的，門診每例扣1分，住院每例扣5分；擅自為非定點機(jī)構(gòu)或個人提供刷卡服務(wù)的，扣20分
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嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)
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采用違規(guī)手段吸引患者住院，每例扣1分；無住院指征住院、住院檢查、推諉病人等，每例扣3分
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規(guī)范住院治療
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分解住院、故意提前或延遲出院、掛名住院等，每例扣3分；出院帶藥超標(biāo)準(zhǔn)，每例扣1分；精神病人假出院人數(shù)超過醫(yī)保精神病住院人數(shù)15%的，每超過1個百分點扣1分；假出院天數(shù)超過15天的，每例扣1分
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費用告知及提供清單
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使用自費項目未征得參保人員或家屬同意并簽字，每例扣1分；不提供費用結(jié)算清單或費用明細(xì)單，每例扣1分
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費用結(jié)算規(guī)范
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醫(yī)療費用未按規(guī)定結(jié)付，每例扣1分；住院病人門診購藥或檢查，每例扣1分；收費記錄與收費明細(xì)誤差，每例扣1分
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合理控制費用
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門診年人均費用超過同級同期醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均費用的，每超過1個百分點扣1分；住院目錄外費用占總費用比超控制指標(biāo)的，每超過1個百分點扣1分；當(dāng)年度門診、住院均次費用同比增長幅度超過同期居民消費品價格指數(shù)增幅的，每超過1個百分點扣1分；當(dāng)年度均次住院天數(shù)同比增長的，每增長1個百分點扣1分
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財務(wù)
管理
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內(nèi)部財務(wù)管理規(guī)范
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10
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未按要求設(shè)立會計帳簿，扣3分；日清月結(jié)帳目不健全，每月扣1分；費用列支項目不符合財政法規(guī)，每例扣1分
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嚴(yán)格收、退費管理
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醫(yī)保退費無制度，扣3分，收、退費票據(jù)不對應(yīng)裝訂，每例扣0.5分；違規(guī)退費造成醫(yī)保基金損失，扣10分
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信息
管理
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按規(guī)定上傳數(shù)據(jù)
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10
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數(shù)據(jù)信息未按規(guī)定上傳，每例扣0.1分；未按規(guī)定對賬，每次扣2分
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計算機(jī)配置符合要求
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計算機(jī)硬件配置達(dá)不到要求、未安裝殺毒軟件和防火墻或未及時升級、隨意更改IP地址等，每項扣2分；擅自更改通訊線路降低線路等級，扣10分
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信息系統(tǒng)正常運(yùn)行
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無專人負(fù)責(zé)，扣2分；不按規(guī)定登錄辦公平臺對工作造成影響的，每次扣1分；信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障時不及時處理和做好解釋工作，造成惡劣影響的，扣10分
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二、門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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類別
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項目
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分值
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評分標(biāo)準(zhǔn)
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得分
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組織
管理
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組織機(jī)構(gòu)健全
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15
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無醫(yī)保專（兼）職管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)保工作、未建立醫(yī)保工作制度和臺賬，每項扣2分
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醫(yī)保政策學(xué)習(xí)及宣傳
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未按規(guī)定參加醫(yī)保會議及政策培訓(xùn)、未設(shè)置相應(yīng)醫(yī)保宣傳欄、未公布咨詢和監(jiān)督電話、未按要求懸掛醫(yī)保定點標(biāo)志、誠信服務(wù)承諾等，每項扣2分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉醫(yī)保政策，每例扣1分
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執(zhí)行勞動保障、衛(wèi)生等政策
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單位與職工未按規(guī)定簽訂勞動合同（聘用合同）、參加各項社會保險，每例扣1分；醫(yī)務(wù)人員必備證件不符合要求，每例扣1分；超《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)范圍服務(wù)，每次扣5分
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定點資格管理
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未按規(guī)定辦理變更手續(xù)，每例扣1分；書面審查資料不符合要求，每項扣2分；書面審查資料弄虛作假，扣15分；連續(xù)一個月以上無數(shù)據(jù)上傳不辦手續(xù)，扣2分；擅自變更未達(dá)到定點標(biāo)準(zhǔn)的，扣15分
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兩庫
管理
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藥品目錄管理規(guī)范
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20
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醫(yī)保藥品目錄庫維護(hù)不及時或不規(guī)范，每次扣2分；未按要求進(jìn)行電腦管理，扣10分；進(jìn)、銷、存不符，相差數(shù)目在10－100最小銷售包裝，扣1-5分；相差數(shù)目在101-1000最小銷售包裝，扣5-10分；相差數(shù)目在1001最小銷售包裝以上，扣20分；藥品銷售與上傳信息不一致，每例扣1分；以藥易保健品、以藥換物，扣20分
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診療收費管理規(guī)范
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醫(yī)保診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施庫維護(hù)不及時或不準(zhǔn)確，每次扣2分；診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施庫管理不規(guī)范，每次扣5分；管理混亂或與上傳數(shù)據(jù)明顯不符，扣20分
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收費管理
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執(zhí)行物價政策，合理收費
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10
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未按規(guī)定時間調(diào)整收費價格，每次扣2分；未公布主要收費項目和常用藥品價格，每次扣3分；違反物價政策規(guī)定收費，每例扣1分
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醫(yī)保
服務(wù)管理
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就診登記齊全
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30
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門診診治登記不全，每次扣2分；門診診治無登記，每次扣10分，門診登記與上傳明顯不符，扣20分
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核對就診人員身份
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參保人員冒用、借用他人IC卡,定點單位有責(zé)任的，每例扣1分；擅自為非定點機(jī)構(gòu)或個人提供刷卡服務(wù)的，扣20分
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門診病歷書寫規(guī)范
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門診病歷未按規(guī)定填寫，每例扣0.5分
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醫(yī)保處方書寫規(guī)范
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處方違規(guī)或超量，每例扣0.5分；醫(yī)保處方和發(fā)票未按規(guī)定裝訂保存，扣3分；處方封面總費用記錄不清，扣2分
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費用告知
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未提供費用結(jié)算清單或費用明細(xì)單，每例扣1分
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合理控制費用
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基本醫(yī)療保險、特定病補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，當(dāng)年度人均費用超過同級同期醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均費用的，每超過1個百分點扣1分；當(dāng)年度門診均次費用同比增長幅度超過同期居民消費品價格指數(shù)增幅的，每超過1個百分點扣1分
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醫(yī)師管理規(guī)范
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未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師備案制度，每例扣1分；未將醫(yī)師姓名與費用明細(xì)一并上傳，每例扣0.5分
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財務(wù)
管理
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內(nèi)部財務(wù)管理規(guī)范
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15
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未按要求設(shè)立會計帳簿，扣3分；日清月結(jié)帳目不健全，每月扣1分；費用列支項目不符合財政法規(guī)，每例扣1分
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嚴(yán)格收、退費管理
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醫(yī)保退費無制度，扣3分；收、退費票據(jù)不對應(yīng)裝訂，每例扣1分；違規(guī)退費造成醫(yī)保基金損失，扣15分
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信息
管理
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按規(guī)定上傳數(shù)據(jù)
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10
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數(shù)據(jù)信息未按規(guī)定上傳，每例扣0.1分；未按規(guī)定對賬，每次扣2分
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計算機(jī)配置符合要求
|
計算機(jī)硬件配置達(dá)不到要求、未安裝殺毒軟件和防火墻或未及時升級、隨意更改IP地址等，每項扣2分；擅自更改通訊線路降低線路等級，扣10分
|
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信息系統(tǒng)正常運(yùn)行
|
無專人負(fù)責(zé)，扣2分；不按規(guī)定登錄辦公平臺對工作造成影響的，每次扣1分；信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障時不及時處理和做好解釋工作，造成惡劣影響的，扣10分
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三、零售藥店
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類別
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項目
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分值
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評分標(biāo)準(zhǔn)
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得分
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組織
管理
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組織機(jī)構(gòu)健全
|
20
|
無專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，扣3分； 內(nèi)部醫(yī)療保險管理制度不健全，扣2分
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醫(yī)保政策學(xué)習(xí)及宣傳
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未按規(guī)定參加醫(yī)保會議、培訓(xùn)或配合做好檢查工作，每項扣2分；未按要求懸掛定點標(biāo)志、誠信服務(wù)承諾、未公布咨詢和監(jiān)督電話，每項扣2分；違規(guī)張貼醫(yī)保刷卡廣告，每次扣1分；未按規(guī)定清除違規(guī)宣傳單，每次扣2分；未宣傳醫(yī)保新政策，每次扣2分；藥店工作人員不熟悉醫(yī)保政策，每例扣1分
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執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)等政策
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單位與職工未按規(guī)定簽訂勞動合同、參加各項社會保險，每例扣1分；營業(yè)人員必備證件不符合要求，每例扣1分；藥師必備證件不符合要求，每例扣5分
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資格證書管理
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未按規(guī)定辦理變更手續(xù)，每例扣2分；書面審查資料不符合要求，每項扣2分；書面審查資料弄虛作假，扣20分；連續(xù)一個月以上無數(shù)據(jù)上傳不辦手續(xù)，扣2分；擅自變更未達(dá)到定點標(biāo)準(zhǔn)的，扣20分
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售藥管理
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執(zhí)行相關(guān)售藥規(guī)定
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30
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藥品無明碼標(biāo)價或違反物價政策規(guī)定，每例扣1分；醫(yī)保刷卡購藥價格高于現(xiàn)金購藥，每例扣2分；醫(yī)保藥品無標(biāo)識，每例扣1分；藥品未分柜、分區(qū)域擺放或未設(shè)置警示標(biāo)志，每項扣2分；生活用品未撤柜，扣20分；按規(guī)定應(yīng)將保健品撤柜但未執(zhí)行的，扣20分
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藥品管理規(guī)范
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未及時下載更新藥品目錄，每次扣2分；未建立藥品進(jìn)、銷、存臺賬或未按要求進(jìn)行電腦管理，扣5分；開通門診特定病補(bǔ)助項目但未建立專門銷售臺賬的，扣3分；進(jìn)、銷、存不符，相差數(shù)目在10－100最小銷售包裝，扣1-5分；相差數(shù)目在101-1000最小銷售包裝，扣5-10分；相差數(shù)目在1001最小銷售包裝以上，扣20分；藥品銷售與上傳信息不一致，每例扣1分；以藥易保健品、以藥換物，扣20分
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醫(yī)保服務(wù)管理
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24小時配藥服務(wù)
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30
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無夜間服務(wù)標(biāo)志，扣2分；不能提供24小時配藥服務(wù)，每次扣2分，無夜間服務(wù)情況登記，扣5分
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核對購藥人員身份
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參保人員冒用、借用他人IC卡,定點單位有責(zé)任的，每例扣1分；擅自為非定點機(jī)構(gòu)或個人提供刷卡服務(wù)的，扣20分
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嚴(yán)格配藥管理
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營業(yè)時間內(nèi)無藥師在崗，每次扣3分；銷售藥品明顯超量，每例扣0.5分；處方藥未按規(guī)定銷售，每例扣0.5分
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醫(yī)保處方管理規(guī)范
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醫(yī)保處方未單獨裝訂，扣2分；處方無藥師簽字，每例扣0.5分；非法獲取醫(yī)保處方或使用非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，每例扣0.5分
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費用告知及提供清單
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費用清單格式不規(guī)范，扣3分；清單未按規(guī)定裝訂，扣2分；不提供費用收據(jù)、清單，每例扣1分
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費用管理
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費用管理規(guī)范
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10
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醫(yī)保費用未按要求單獨建帳，扣5分；帳目不健全，每月扣0.5分
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嚴(yán)格收、退費管理
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醫(yī)保退費無制度，扣3分；收、退費票據(jù)不對應(yīng)裝訂，每例扣1分；違規(guī)退費造成醫(yī)?；饟p失扣5分
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信息管理
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按規(guī)定上傳數(shù)據(jù)
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10
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未將刷卡機(jī)信息上報市醫(yī)保中心備案，每例扣1分；向其他藥店轉(zhuǎn)借刷卡機(jī)，每例扣2分；數(shù)據(jù)信息未按規(guī)定上傳，每例扣0.1分；未按規(guī)定對賬，每次扣2分
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計算機(jī)配置符合要求
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計算機(jī)硬件配置達(dá)不到要求、未安裝殺毒軟件和防火墻或未及時升級、隨意更改IP地址等，每項扣2分；擅自更改通訊線路降低線路等級，扣10分
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信息系統(tǒng)正常運(yùn)行
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無專人負(fù)責(zé)，扣2分；不按規(guī)定登錄辦公平臺對工作造成影響的，每次扣1分；信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障時不及時處理和做好解釋工作，造成惡劣影響的，扣10分
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