|
各有關(guān)單位:
根據(jù)《市政府關(guān)于進(jìn)一步提高常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險保障水平的通知》（常政發(fā)〔2009〕176號）規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)具體問題提出如下處理意見，請遵照執(zhí)行。
一、關(guān)于重癥精神病、白內(nèi)障和丙型肝炎門診治療費用由基本醫(yī)療保險基金給予補(bǔ)助問題
?。ㄒ唬┻m用對象
1、重癥精神病。經(jīng)中國人民解放軍第一〇二醫(yī)院或常州市德安醫(yī)院精神類專科副主任以上醫(yī)師確診，具有一年以上精神病史（含一次住院治療病史），需長期服藥控制的精神病患者。包括以下類型：精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、情感分裂性精神病、躁狂癥、雙相情感障礙、抑郁癥。
2、白內(nèi)障。經(jīng)設(shè)有眼科并具備手術(shù)所需條件的市本級統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中眼科副主任以上醫(yī)師確診,晶狀體混濁影響視力、視力小于或等于0.3、且無嚴(yán)重全身性疾病及并發(fā)癥的白內(nèi)障患者。
3、丙型肝炎。經(jīng)常州市第三人民醫(yī)院相應(yīng)專科的副主任以上醫(yī)師確診為慢性丙型肝炎（含一次住院治療病史），并符合《丙型肝炎防治指南》中抗病毒治療效果明確的適應(yīng)癥的HCV RNA陽性患者。
?。ǘ┭a(bǔ)償范圍
門診治療精神病的藥費（藥品目錄見附件1），門診進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的相關(guān)費用，以及門診治療慢性丙型肝炎的抗丙型肝炎病毒藥費（已列入基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的干擾素α和利巴韋林）。
?。ㄈ徍耸掷m(xù)
申請重癥精神病、慢性丙型肝炎門診藥費補(bǔ)助的參保人員，經(jīng)具有審核資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)審核手續(xù)后，由市職工醫(yī)療保險基金管理中心登記確認(rèn)。
已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，符合享受以上門診藥費補(bǔ)助條件的，按上述要求辦理審核、登記確認(rèn)手續(xù)后，可在本人選定的符合條件的異地就醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療。
?。ㄋ模┵M用結(jié)算
按《市政府關(guān)于進(jìn)一步提高常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險保障水平的通知》（常政發(fā)〔2009〕176號）規(guī)定的待遇享受補(bǔ)助。其中重癥精神病、丙型肝炎的藥費補(bǔ)助自向市職工醫(yī)療保險基金管理中心登記確認(rèn)的次月起享受，補(bǔ)助額度當(dāng)月有效。
享受丙型肝炎藥費補(bǔ)助的參保人員，用藥滿6個月時，需由?？漆t(yī)師對治療效果進(jìn)行評估，經(jīng)評估治療有效的可延續(xù)用藥至12個月。用藥滿6個月已治愈或治療無效的，不再延續(xù)用藥。藥費補(bǔ)助是否必須為連續(xù)12個月，由?？漆t(yī)師根據(jù)實際情況作出判斷，如出現(xiàn)因毒副反應(yīng)，需暫時停藥的，藥費補(bǔ)助相應(yīng)暫停，經(jīng)向市職工醫(yī)療保險基金管理中心登記確認(rèn)后，可予以延后。
對享受補(bǔ)助的參保人員實行定點管理，參保人員在本人選定的具有審核資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門診治療費用，由市職工醫(yī)療保險基金管理中心按規(guī)定與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，其余部分由個人自付。
已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在異地居住地發(fā)生的符合規(guī)定的門診治療費用，按異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
（五）醫(yī)保管理
具有審核資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須與市職工醫(yī)療保險基金管理中心簽訂服務(wù)協(xié)議（其中，丙型肝炎門診治療應(yīng)附治療方案），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按服務(wù)協(xié)議及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，指定科室和專科醫(yī)師負(fù)責(zé)相關(guān)工作，確保治療過程中的合理診斷、檢查、用藥和收費。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，開大處方、超量配藥、冒名配藥等造成基本醫(yī)療保險基金流失的，除不予結(jié)算外，還將視情節(jié)輕重予以行政處罰或行政處理；對由參保人員違規(guī)行為而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予結(jié)付，并可暫停或取消其享受基本醫(yī)療保險待遇的資格。
二、關(guān)于城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍問題
?。ㄒ唬┻m用對象
已連續(xù)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險1年（即發(fā)生生育醫(yī)療費用當(dāng)年和前一個保險年度均已參保）、且不符合享受職工生育保險待遇的女性（以下簡稱“參保女性”）。
?。ǘ┭a(bǔ)償范圍
參保女性符合計劃生育規(guī)定生育時，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用和住院分娩費用，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。同時，兼顧生育特點，補(bǔ)充部分診療項目及支付標(biāo)準(zhǔn)，具體補(bǔ)充目錄見附件2。
?。ㄈ┭a(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
參保女性在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法予以補(bǔ)償；在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的住院分娩費用，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院待遇標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。
?。ㄋ模┭a(bǔ)償辦法
參保女性在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用和住院分娩費用，先由個人墊付，生育后三個月內(nèi)憑有關(guān)材料到市職工醫(yī)療保險基金管理中心辦理報銷手續(xù)。逐步實行由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算居民生育醫(yī)療費用的辦法。
已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保女性，在異地居住地發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用和住院分娩費用，按異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
三、關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額的范圍問題
納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額計算的醫(yī)療費用包括符合規(guī)定的限額內(nèi)的門診、門診大病和住院費用。
附件：1.重癥精神病門診補(bǔ)助藥品目錄
2.補(bǔ)充部分診療項目及支付標(biāo)準(zhǔn)
二〇〇九年十二月二十一日
主題詞：勞動保障 醫(yī)療保險 保障水平 通知意見
附件1：
重癥精神病門診補(bǔ)助藥品目錄
|
序號
|
類別
|
通用名
|
劑型
|
自付比例
|
備注
|
|
1
|
抗癲癇藥
|
苯妥英鈉
|
口服常釋劑型
|
|
2
|
抗癲癇藥
|
丙戊酸鈉
|
口服常釋劑型
|
|
3
|
抗癲癇藥
|
丙戊酸鈉
|
緩釋控釋劑型
|
10%
|
|
4
|
抗癲癇藥
|
卡馬西平
|
口服常釋劑型
|
|
5
|
抗癲癇藥
|
卡馬西平
|
緩釋控釋劑型
|
10%
|
|
6
|
抗癲癇藥
|
撲米酮
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
7
|
抗癲癇藥
|
托吡酯
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
8
|
抗癲癇藥
|
乙琥胺
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
9
|
抗癲癇藥
|
奧卡西平
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
10
|
抗癲癇藥
|
拉莫三嗪
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
11
|
鎮(zhèn)靜催眠藥
|
苯巴比妥
|
口服常釋劑型
|
|
12
|
鎮(zhèn)靜催眠藥
|
司可巴比妥
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
13
|
鎮(zhèn)靜催眠藥
|
扎來普隆
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
14
|
鎮(zhèn)靜催眠藥
|
佐匹克隆
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
15
|
鎮(zhèn)靜催眠藥
|
唑吡坦
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
16
|
鎮(zhèn)靜催眠藥
|
三唑侖
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
17
|
抗精神病藥
|
奮乃靜
|
口服常釋劑型
|
|
18
|
抗精神病藥
|
氟哌啶醇
|
口服常釋劑型
|
|
19
|
抗精神病藥
|
氯丙嗪
|
口服常釋劑型
|
|
20
|
抗精神病藥
|
氯氮平
|
口服常釋劑型
|
|
21
|
抗精神病藥
|
三氟拉嗪
|
口服常釋劑型
|
|
22
|
抗精神病藥
|
舒必利
|
口服常釋劑型
|
|
23
|
抗精神病藥
|
奧氮平
|
口服常釋劑型
|
10%
|
限二線用藥
|
|
24
|
抗精神病藥
|
氟奮乃靜
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
25
|
抗精神病藥
|
氟哌噻噸
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
26
|
抗精神病藥
|
喹硫平
|
口服常釋劑型
|
10%
|
限二線用藥
|
|
27
|
抗精神病藥
|
利培酮
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
28
|
抗精神病藥
|
利培酮
|
口服液體劑
|
10%
|
|
29
|
抗精神病藥
|
硫必利
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
30
|
抗精神病藥
|
硫利達(dá)嗪
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
31
|
抗精神病藥
|
氯普噻墩
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
32
|
抗精神病藥
|
五氟利多
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
33
|
抗精神病藥
|
米氮平
|
口服常釋劑型
|
10%
|
限二線用藥
|
|
34
|
抗精神病藥
|
阿立哌唑
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
35
|
抗焦慮藥
|
阿普唑侖
|
口服常釋劑型
|
|
36
|
抗焦慮藥
|
艾司唑侖
|
口服常釋劑型
|
|
37
|
抗焦慮藥
|
地西泮
|
口服常釋劑型
|
|
38
|
抗焦慮藥
|
咪達(dá)唑侖
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
39
|
抗焦慮藥
|
丁螺環(huán)酮
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
40
|
抗焦慮藥
|
氟西泮
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
41
|
抗焦慮藥
|
勞拉西泮
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
42
|
抗焦慮藥
|
氯美扎酮
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
43
|
抗焦慮藥
|
氯硝西泮
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
44
|
抗焦慮藥
|
羥嗪
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
45
|
抗焦慮藥
|
硝西泮
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
46
|
抗抑郁藥
|
阿米替林
|
口服常釋劑型
|
|
47
|
抗抑郁藥
|
丙咪嗪
|
口服常釋劑型
|
|
48
|
抗抑郁藥
|
多塞平
|
口服常釋劑型
|
|
49
|
抗抑郁藥
|
氯米帕明
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
50
|
抗抑郁藥
|
氟西汀
|
口服常釋劑型
|
10%
|
限嚴(yán)重抑郁癥二線用藥
|
|
51
|
抗抑郁藥
|
馬普替林
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
52
|
抗抑郁藥
|
馬普替林
|
口服溶液劑
|
10%
|
|
53
|
抗抑郁藥
|
嗎氯貝胺
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
54
|
抗抑郁藥
|
帕羅西汀
|
口服常釋劑型
|
10%
|
限嚴(yán)重抑郁癥二線用藥
|
|
55
|
抗抑郁藥
|
曲唑酮
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
56
|
抗抑郁藥
|
噻奈普汀
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
57
|
抗抑郁藥
|
舍曲林
|
口服常釋劑型
|
10%
|
限嚴(yán)重抑郁癥二線用藥
|
|
58
|
抗抑郁藥
|
文拉法辛
|
口服常釋劑型
|
10%
|
限嚴(yán)重抑郁癥二線用藥
|
|
59
|
抗抑郁藥
|
文拉法辛
|
緩釋控釋劑型
|
10%
|
限嚴(yán)重抑郁癥二線用藥
|
|
60
|
抗抑郁藥
|
西酞普蘭
|
口服常釋劑型
|
10%
|
限嚴(yán)重抑郁癥二線用藥
|
|
61
|
抗抑郁藥
|
米安色林
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
62
|
抗抑郁藥
|
氟伏沙明
|
口服常釋劑型
|
10%
|
|
63
|
抗躁狂藥
|
碳酸鋰
|
口服常釋劑型
|
附件2：
補(bǔ)充部分診療項目及支付標(biāo)準(zhǔn)
診療項目在現(xiàn)行《江蘇省醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，增加部分不在基本醫(yī)療保險范圍但生育必需的診療項目，并設(shè)定相應(yīng)個人自付比例（見下表）。
調(diào)整部分診療項目及支付標(biāo)準(zhǔn)
|
序號
|
物價編碼
|
診療項目名稱
|
計 價
單 位
|
自付比例（%）
|
|
1
|
220203004
|
胎兒生物物理相評分
|
次
|
0
|
|
2
|
250104015
|
羊水結(jié)晶檢查
|
次
|
0
|
|
3
|
250700010
|
唐氏綜合癥篩查
|
次
|
0
|
|
4
|
250700010-a
|
唐氏綜合癥篩查
|
次
|
0
|
|
5
|
311201023
|
產(chǎn)前檢查
|
次
|
0
|
|
6
|
311201024
|
電子骨盆內(nèi)測量
|
次
|
0
|
|
7
|
311201025
|
胎兒心電圖
|
次
|
0
|
|
8
|
311201026
|
胎心監(jiān)測
|
次
|
0
|
|
9
|
311201028
|
胎兒臍血流監(jiān)測
|
次
|
0
|
|
10
|
311201029
|
羊膜鏡檢查
|
次
|
30
|
|
11
|
311201030
|
羊膜腔穿刺術(shù)
|
次
|
0
|
|
12
|
311201031
|
經(jīng)皮臍靜脈穿刺術(shù)
|
次
|
0
|
|
13
|
311201032
|
羊水泡沫振蕩試驗
|
次
|
0
|
|
14
|
311201033
|
羊水中胎肺成熟度LB記數(shù)檢測
|
次
|
0
|
|
15
|
311201034
|
羊水置換
|
次
|
0
|
|
16
|
311201039
|
胎盤成熟度檢測
|
次
|
0
|
|
17
|
311201051
|
產(chǎn)后刮宮術(shù)
|
次
|
0
|
|
18
|
311201057
|
乳房按摩
|
次
|
0
|
|
19
|
331400001
|
人工破膜術(shù)
|
次
|
0
|
|
20
|
331400002
|
單胎順產(chǎn)接生
|
次
|
0
|
|
21
|
331400003
|
雙胎接生
|
次
|
0
|
|
22
|
331400004
|
多胎接生
|
次
|
0
|
|
23
|
331400005
|
死胎接生
|
次
|
0
|
|
24
|
331400006
|
名種死胎分解術(shù)
|
次
|
0
|
|
25
|
331400007
|
難產(chǎn)接生
|
次
|
0
|
|
26
|
331400008
|
外倒轉(zhuǎn)術(shù)
|
次
|
0
|
|
27
|
331400009
|
內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)
|
次
|
0
|
|
28
|
331400010
|
手取胎盤術(shù)
|
次
|
0
|
|
29
|
331400011
|
臍帶還納術(shù)
|
次
|
0
|
|
30
|
331400012
|
剖宮產(chǎn)術(shù)
|
次
|
0
|
|
31
|
331400013
|
剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮全切術(shù)
|
次
|
0
|
|
32
|
331400014
|
剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮次全切術(shù)
|
次
|
0
|
|
33
|
331400015
|
二次剖宮產(chǎn)術(shù)
|
次
|
0
|
|
34
|
331400018
|
子宮頸裂傷修補(bǔ)術(shù)
|
次
|
0
|
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