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常州市勞動和社會保障局文件
各轄市（區(qū)）勞動和社會保障局: 現(xiàn)將省勞動保障廳《關(guān)于提高基本醫(yī)療保險生育保險待遇保障水平的意見》(蘇勞社醫(yī)〔2009〕1號)轉(zhuǎn)發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 附件：《關(guān)于提高基本醫(yī)療保險生育保險待遇保障水平的意見》(蘇勞社醫(yī)〔2009〕1號) 二〇〇九年二月二十四日 主題詞：勞動保障 醫(yī)療保險 意見 通知 常州市勞動和社會保障局 2009年2月24日印發(fā) 共印15份 附件： 關(guān)于提高基本醫(yī)療保險生育保險待遇 保障水平的意見 蘇勞社醫(yī)〔2009〕1號 各市勞動和社會保障局： 近年來，我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和生育保險（以下簡稱三項保險）制度建設(shè)成效顯著，有效減輕了廣大參保人員的醫(yī)療和生育費用負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步完善三項保險政策，提高三項保險待遇保障水平，更加有效地保障參保人員病有所醫(yī)、生有所保?，F(xiàn)提出如下意見： 一、提高醫(yī)療生育保障水平的目標(biāo)任務(wù)和基本原則 (一）目標(biāo)任務(wù)。按照黨的十七大確定的全面建設(shè)小康社會奮斗目標(biāo)的新要求，全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)，著力完善生育保險制度，進(jìn)一步擴(kuò)大三項保險覆蓋面，致力于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。不斷完善政策措施，逐步提高保障水平，到2010年，初步實現(xiàn)三項保險省轄市范圍內(nèi)的統(tǒng)籌（以下簡稱市級統(tǒng)籌），城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的基金支付比例分別達(dá)到80%和60%以上，生育保險規(guī)定范圍內(nèi)的待遇保障落實到位，并逐步提高。 （二）基本原則。堅持以人為本，普惠于民，以滿足參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點，努力提高保障水平；堅持基金平衡，略有結(jié)余，合理確定基金的支付范圍和比例，提高基金使用效率；堅持統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)發(fā)展，調(diào)整完善政策措施，要有利于統(tǒng)籌層次的提高；堅持改革創(chuàng)新，保持制度的完整統(tǒng)一，有利于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障工作的開展。 二、完善政策措施，提高待遇保障水平 （一）繼續(xù)完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。努力擴(kuò)大覆蓋面，重點做好困難企業(yè)退休人員和職工、非公經(jīng)濟(jì)組織、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工及失地農(nóng)民的參保工作，尚未屬地參加基本醫(yī)療保險的中央駐蘇單位和省屬企業(yè)單位，必須在2009年底前全部參加，努力做到應(yīng)保盡保。適當(dāng)提高基本醫(yī)療待遇保障水平，降低參保人員在各類醫(yī)療機構(gòu)就診時的起付標(biāo)準(zhǔn)和個人支付比例，提高統(tǒng)籌基金報銷比例，逐步取消最高支付限額。探索開展醫(yī)療保險個人賬戶管理改革，拓展個人賬戶功能，擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍，探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診費用統(tǒng)籌辦法，充分發(fā)揮個人賬戶資金的共濟(jì)作用。加快統(tǒng)一和規(guī)范轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險政策，逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，有條件的地區(qū)可先行開展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險工作。積極探索解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，實現(xiàn)醫(yī)療保險關(guān)系可連續(xù)可銜接。 （二）不斷提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作水平。進(jìn)一步鞏固和擴(kuò)大覆蓋面，將城鎮(zhèn)所有非從業(yè)居民和大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障范圍。在著力保障住院和門診大病醫(yī)療費用的基礎(chǔ)上，積極開展門診統(tǒng)籌工作，擴(kuò)大醫(yī)療保障的受益面。探索建立繳費年限與待遇享受相掛鉤的機制，促進(jìn)參保對象連續(xù)參保。進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保障范圍、籌資、支付等政策和就醫(yī)、費用結(jié)算、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等管理措施，努力提高醫(yī)療保障待遇水平。各地可根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余情況，建立醫(yī)療費用二次補償機制，重點幫扶個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的參保居民。探索解決參保居民符合生育保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費問題，減輕參保居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。 （三）積極推進(jìn)生育保險制度建設(shè)。進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面，逐步將機關(guān)、事業(yè)單位工作人員納入生育保險范圍，并積極探索靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民參加生育保險的途徑。著力推進(jìn)生育保險經(jīng)辦管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算生育醫(yī)療費和計劃生育手術(shù)費的辦法，按時足額發(fā)放各項生育保險待遇。加強生育保險制度建設(shè)，逐步統(tǒng)一轄區(qū)內(nèi)生育保險政策，加快實現(xiàn)生育保險市級統(tǒng)籌。各地要根據(jù)生育保險基金使用情況，適當(dāng)擴(kuò)大支付范圍，增加待遇支付項目，將圍產(chǎn)期檢查費用和參保人員的新生兒出生后一定時期內(nèi)的醫(yī)療費用等納入生育保險基金支付范圍。生育保險基金結(jié)余較多的統(tǒng)籌地區(qū)，可采取一次性措施適當(dāng)降低一定時期內(nèi)的繳費費率，減輕參保單位繳費負(fù)擔(dān)。 （四）做好與社會醫(yī)療救助制度的銜接工作。促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與社會醫(yī)療救助制度間的協(xié)調(diào)和銜接。切實解決符合條件的救助對象、優(yōu)撫對象等特殊人群參加醫(yī)療保險問題。多渠道落實救助資金，開展事中和事后醫(yī)療救助工作，有效減輕困難參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。 三、加強運行管理，提高基金使用效率 （一）建立健全基金風(fēng)險防范機制。各地要針對保險基金的運行情況，建立基金收入、分配、支付等多種形式的預(yù)警預(yù)報制度，在充分保障參保人員合法權(quán)益，穩(wěn)步提高待遇水平的前提下，通過完善政策措施、提升服務(wù)管理等手段，合理調(diào)節(jié)基金結(jié)余水平，逐步將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和生育保險基金當(dāng)年結(jié)余率分別控制在15%、10%和10%以下。探索建立風(fēng)險儲備金制度，風(fēng)險儲備金可從當(dāng)年基金結(jié)余中提取，當(dāng)風(fēng)險儲備金達(dá)到上年度統(tǒng)籌基金支付額時不再提取。 （二）完善醫(yī)療費用的結(jié)算辦法。積極探索建立不同保險制度費用結(jié)算管理機制和支付方式，引導(dǎo)參保人員到社區(qū)（基層）醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)自行管理和費用控制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療服務(wù)成本，確保醫(yī)療保險基金支付的合理性、有效性和持續(xù)性，提高基金的使用效率。 四、注重服務(wù)管理，提高經(jīng)辦管理服務(wù)水平 （一）加強社區(qū)服務(wù)平臺的建設(shè)。加強社區(qū)勞動保障平臺建設(shè)，充分發(fā)揮其在基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理中的就醫(yī)引導(dǎo)、就醫(yī)信息和費用核查、結(jié)算服務(wù)、政策宣傳等方面的作用。充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，制定有效的就醫(yī)管理措施，加強首診負(fù)責(zé)和雙向轉(zhuǎn)診的引導(dǎo)，促進(jìn)分級醫(yī)療體系的形成，引導(dǎo)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生和基層醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)管理水平。 （二）嚴(yán)格定點機構(gòu)的協(xié)議簽訂和動態(tài)管理。探索建立談判決定價格機制。積極參與藥品、診療項目、高值醫(yī)用材料等醫(yī)療服務(wù)成本定價和招標(biāo)過程，控制醫(yī)療服務(wù)成本。加強定點服務(wù)協(xié)議管理和信用等級評定工作，根據(jù)政府有關(guān)部門制定的用藥指南、診療規(guī)范、處方管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等有關(guān)辦法，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、合理檢查、合理收費情況檢查，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員規(guī)定內(nèi)的個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)控制在25%以內(nèi)。加強與勞動保障監(jiān)察機構(gòu)的聯(lián)系，對嚴(yán)重騙保欺詐行為的，要追回基金損失，并依據(jù)有關(guān)規(guī)定予以處罰，追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。對考核不達(dá)標(biāo)的定點機構(gòu)，解除定點服務(wù)協(xié)議，直至取消定點資格。 全面實行定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定制度，評定結(jié)果向全體參保人員公開，以促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)加強自律管理，誠信收費，誠信服務(wù)。 （三）擴(kuò)展信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)功能。充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)技術(shù)優(yōu)勢，以“金保工程”為載體，整合現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)和信息資源，改造升級應(yīng)用軟件，提高經(jīng)辦效率。同時，把服務(wù)終端延伸到醫(yī)院、藥店、銀行、社區(qū)等，開展網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務(wù)，為參保人員提供高效便捷的服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)各統(tǒng)籌地區(qū)信息資源互聯(lián)互通工作，解決省內(nèi)異地就醫(yī)費用結(jié)算問題。 五、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)醫(yī)療生育保險事業(yè)健康發(fā)展 各級勞動保障部門要從保障和改善民生的高度，抓好提高基本醫(yī)療保障待遇水平工作。要在當(dāng)?shù)卣念I(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)籌謀劃城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的建設(shè)。要加強與相關(guān)部門配合，加大改革力度，根據(jù)本《意見》的要求，結(jié)合本地實際，在調(diào)查研究，認(rèn)真測算的基礎(chǔ)上，在省轄市范圍內(nèi)統(tǒng)一制定具體政策和實施辦法，切實把提高保障待遇水平的措施落到實處。各地具體政策和措施報經(jīng)省廳審核后，報請當(dāng)?shù)厝嗣裾畬徟鷮嵤?。對在完善政策過程中遇到的一些重大問題，要加強請示匯報，及時研究解決，共同推動我省社會保險事業(yè)健康發(fā)展。
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