常州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
常州市財(cái)政局
常州市衛(wèi)生局
常勞社醫(yī)〔2008〕17號(hào)
關(guān)于印發(fā)《常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》的通知
市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心、市區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為加強(qiáng)和規(guī)范對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的良性運(yùn)行與可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《市政府關(guān)于調(diào)整常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（常政發(fā)〔2008〕118號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
附件：常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法
常州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 常州市財(cái)政局
常州市衛(wèi)生局
二○○八年八月十四日
主題詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用結(jié)算 辦法 通知
常州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 2008年8月14日印發(fā)
共印80份
常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法
第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出監(jiān)管機(jī)制，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕23號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法的通知》（常政發(fā)〔2000〕68號(hào)）、《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)12個(gè)配套文件的通知》（常政辦發(fā)〔2000〕55號(hào)）和《市政府關(guān)于調(diào)整常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（常政發(fā)〔2008〕118號(hào)），結(jié)合市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，制定本辦法。
第二條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)由基金支付的部分，由市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人支付的部分，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療超過180日的，每180日以后的費(fèi)用按再次住院處理。
第三條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金、救助基金支付的費(fèi)用，按照“以收定支、收支平衡、總額控制、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)” 的原則，依據(jù)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)，實(shí)行按月預(yù)結(jié)付、年終總清算的結(jié)算辦法，其中經(jīng)確定的長期住院治療慢性疾病病人比重較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和精神病人的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定的床日費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。對(duì)經(jīng)確定的?？撇∪吮戎剌^高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)浮動(dòng)辦法。
第四條 住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)是市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)（包括參保人員個(gè)人支付部分），由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生等部門，根據(jù)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院醫(yī)療費(fèi)用水平、基金給付能力等因素，結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況綜合確定，可視情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
第五條 市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月發(fā)生的參保人員全部住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。次均住院醫(yī)療費(fèi)用低于結(jié)算控制指標(biāo)的，按實(shí)結(jié)算；次均住院醫(yī)療費(fèi)用高于結(jié)算控制指標(biāo)的，根據(jù)結(jié)算控制指標(biāo)按基金應(yīng)結(jié)付率結(jié)算；參保人員7日內(nèi)因同一疾病在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的醫(yī)療費(fèi)用，與上次住院醫(yī)療費(fèi)用合并結(jié)算。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前，應(yīng)按統(tǒng)一的要求填寫上月參保人員的出院人次、費(fèi)用情況報(bào)表，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人審核簽章后報(bào)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心核結(jié)。市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，按照統(tǒng)籌基金、救助基金預(yù)結(jié)付費(fèi)用95%的標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)結(jié)付費(fèi)用，其余5%根據(jù)年度考核等情況結(jié)付（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他基金預(yù)留費(fèi)用，均按此規(guī)定執(zhí)行）。
第七條 每年度末，根據(jù)基金的收支情況并結(jié)合年度考核結(jié)果進(jìn)行總清算。基金應(yīng)支付額超過基金預(yù)算總額的，超支部分由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按占基金應(yīng)支付額的一定比例分擔(dān)，分擔(dān)比例按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制情況分別確定，次均住院費(fèi)用高于結(jié)算控制指標(biāo)的，分擔(dān)比例適當(dāng)提高；次均住院費(fèi)用低于結(jié)算控制指標(biāo)的，分擔(dān)比例適當(dāng)降低。基金應(yīng)支付額未超過基金預(yù)算總額的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的參保人員次均住院醫(yī)療費(fèi)用低于結(jié)算控制指標(biāo)的，按實(shí)結(jié)算；高于結(jié)算控制指標(biāo)的，根據(jù)結(jié)算控制指標(biāo)按基金應(yīng)結(jié)付率結(jié)算；基金預(yù)算總額在分擔(dān)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支的基礎(chǔ)上，仍有結(jié)余的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)余部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的參保人員次均住院醫(yī)療費(fèi)用超過結(jié)算控制指標(biāo)的超支部分按分段累進(jìn)的辦法進(jìn)行分擔(dān)：超結(jié)算控制指標(biāo)不滿5%的部分，按基金應(yīng)結(jié)付率的50%結(jié)付；超結(jié)算控制指標(biāo)5%以上、10%以內(nèi)的部分，按基金應(yīng)結(jié)付率的30%結(jié)付；超結(jié)算控制指標(biāo)10%以上的部分，不予結(jié)付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的參保人員次均住院醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)結(jié)算控制指標(biāo)的，節(jié)余部分按基金應(yīng)結(jié)付率的40%給予獎(jiǎng)勵(lì)。
第九條 市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心應(yīng)建立相應(yīng)的管理辦法，加強(qiáng)對(duì)基金收支情況的日常監(jiān)控，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假騙取基金的，除不予結(jié)算支付外，還應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議的約定處理，嚴(yán)重的對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終參保人員次均住院醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)結(jié)算控制指標(biāo)的結(jié)余部分不予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)由勞動(dòng)保障部門會(huì)同衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政、物價(jià)等部門對(duì)其違規(guī)行為按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，因病施治，合理檢查，合理治療。要進(jìn)一步增強(qiáng)費(fèi)用控制意識(shí)，健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范住院醫(yī)療費(fèi)用管理，按規(guī)定降低平均住院天數(shù)，控制住院醫(yī)療費(fèi)用增長幅度，控制藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例，將醫(yī)保目錄外費(fèi)用占總費(fèi)用比例控制在合理范圍內(nèi)，減輕參保人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，同時(shí)不得推諉參保人員就醫(yī)。
第十一條 本辦法自2008年9月1日起施行。《關(guān)于印發(fā)常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法補(bǔ)充意見的通知》（常醫(yī)改辦〔2003〕1號(hào)）文件中關(guān)于對(duì)使用心臟起搏器、心臟血管支架、人工關(guān)節(jié)等一次性醫(yī)用材料給予另行定額補(bǔ)償?shù)囊?guī)定停止執(zhí)行。
