常州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
常州市財(cái)政局
常州市衛(wèi)生局
常勞社醫(yī)〔2008〕17號(hào)
關(guān)于印發(fā)《常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》的通知
市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心、市區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):
為加強(qiáng)和規(guī)范對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理,促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的良性運(yùn)行與可持續(xù)發(fā)展,根據(jù)《市政府關(guān)于調(diào)整常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》(常政發(fā)〔2008〕118號(hào))等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定了《常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
附件:常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法
常州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 常州市財(cái)政局
常州市衛(wèi)生局
二○○八年八月十四日
主題詞:醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用結(jié)算 辦法 通知
常州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 2008年8月14日印發(fā)
共印80份
常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法
第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理,完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出監(jiān)管機(jī)制,根據(jù)《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕23號(hào))、《關(guān)于印發(fā)常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法的通知》(常政發(fā)〔2000〕68號(hào))、《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)12個(gè)配套文件的通知》(常政辦發(fā)〔2000〕55號(hào))和《市政府關(guān)于調(diào)整常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》(常政發(fā)〔2008〕118號(hào)),結(jié)合市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況,制定本辦法。
第二條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中,應(yīng)由基金支付的部分,由市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由個(gè)人支付的部分,由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療超過180日的,每180日以后的費(fèi)用按再次住院處理。
第三條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金、救助基金支付的費(fèi)用,按照“以收定支、收支平衡、總額控制、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)” 的原則,依據(jù)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo),實(shí)行按月預(yù)結(jié)付、年終總清算的結(jié)算辦法,其中經(jīng)確定的長期住院治療慢性疾病病人比重較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和精神病人的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定的床日費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。對(duì)經(jīng)確定的??撇∪吮戎剌^高的醫(yī)療機(jī)構(gòu),實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)浮動(dòng)辦法。
第四條 住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)是市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)(包括參保人員個(gè)人支付部分),由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生等部門,根據(jù)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院醫(yī)療費(fèi)用水平、基金給付能力等因素,結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況綜合確定,可視情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
第五條 市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月發(fā)生的參保人員全部住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。次均住院醫(yī)療費(fèi)用低于結(jié)算控制指標(biāo)的,按實(shí)結(jié)算;次均住院醫(yī)療費(fèi)用高于結(jié)算控制指標(biāo)的,根據(jù)結(jié)算控制指標(biāo)按基金應(yīng)結(jié)付率結(jié)算;參保人員7日內(nèi)因同一疾病在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的醫(yī)療費(fèi)用,與上次住院醫(yī)療費(fèi)用合并結(jié)算。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前,應(yīng)按統(tǒng)一的要求填寫上月參保人員的出院人次、費(fèi)用情況報(bào)表,經(jīng)單位負(fù)責(zé)人審核簽章后報(bào)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心核結(jié)。市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用,按照統(tǒng)籌基金、救助基金預(yù)結(jié)付費(fèi)用95%的標(biāo)準(zhǔn),及時(shí)結(jié)付費(fèi)用,其余5%根據(jù)年度考核等情況結(jié)付(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他基金預(yù)留費(fèi)用,均按此規(guī)定執(zhí)行)。
第七條 每年度末,根據(jù)基金的收支情況并結(jié)合年度考核結(jié)果進(jìn)行總清算。基金應(yīng)支付額超過基金預(yù)算總額的,超支部分由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按占基金應(yīng)支付額的一定比例分擔(dān),分擔(dān)比例按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制情況分別確定,次均住院費(fèi)用高于結(jié)算控制指標(biāo)的,分擔(dān)比例適當(dāng)提高;次均住院費(fèi)用低于結(jié)算控制指標(biāo)的,分擔(dān)比例適當(dāng)降低。基金應(yīng)支付額未超過基金預(yù)算總額的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的參保人員次均住院醫(yī)療費(fèi)用低于結(jié)算控制指標(biāo)的,按實(shí)結(jié)算;高于結(jié)算控制指標(biāo)的,根據(jù)結(jié)算控制指標(biāo)按基金應(yīng)結(jié)付率結(jié)算;基金預(yù)算總額在分擔(dān)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支的基礎(chǔ)上,仍有結(jié)余的,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)余部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的參保人員次均住院醫(yī)療費(fèi)用超過結(jié)算控制指標(biāo)的超支部分按分段累進(jìn)的辦法進(jìn)行分擔(dān):超結(jié)算控制指標(biāo)不滿5%的部分,按基金應(yīng)結(jié)付率的50%結(jié)付;超結(jié)算控制指標(biāo)5%以上、10%以內(nèi)的部分,按基金應(yīng)結(jié)付率的30%結(jié)付;超結(jié)算控制指標(biāo)10%以上的部分,不予結(jié)付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的參保人員次均住院醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)結(jié)算控制指標(biāo)的,節(jié)余部分按基金應(yīng)結(jié)付率的40%給予獎(jiǎng)勵(lì)。
第九條 市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心應(yīng)建立相應(yīng)的管理辦法,加強(qiáng)對(duì)基金收支情況的日常監(jiān)控,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假騙取基金的,除不予結(jié)算支付外,還應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議的約定處理,嚴(yán)重的對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終參保人員次均住院醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)結(jié)算控制指標(biāo)的結(jié)余部分不予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)由勞動(dòng)保障部門會(huì)同衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政、物價(jià)等部門對(duì)其違規(guī)行為按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征,因病施治,合理檢查,合理治療。要進(jìn)一步增強(qiáng)費(fèi)用控制意識(shí),健全內(nèi)部管理制度,規(guī)范住院醫(yī)療費(fèi)用管理,按規(guī)定降低平均住院天數(shù),控制住院醫(yī)療費(fèi)用增長幅度,控制藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例,將醫(yī)保目錄外費(fèi)用占總費(fèi)用比例控制在合理范圍內(nèi),減輕參保人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān),確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用,同時(shí)不得推諉參保人員就醫(yī)。
第十一條 本辦法自2008年9月1日起施行。《關(guān)于印發(fā)常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法補(bǔ)充意見的通知》(常醫(yī)改辦〔2003〕1號(hào))文件中關(guān)于對(duì)使用心臟起搏器、心臟血管支架、人工關(guān)節(jié)等一次性醫(yī)用材料給予另行定額補(bǔ)償?shù)囊?guī)定停止執(zhí)行。