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常州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
常醫(yī)改辦[2004] 2號
常州市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店
2003年度考核情況通報(bào)
市區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店：
根據(jù)《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法》和《關(guān)于做好市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店年度考核的通知》，市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同衛(wèi)生局、財(cái)政局、藥品監(jiān)督管理局和物價(jià)局，研究制訂了《二○○三年度考核實(shí)施辦法》，成立專門考核組，于2004年3月15日至3月26日，對市區(qū)72家定點(diǎn)單位2003年度醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行了考核檢查?，F(xiàn)將考核和檢查情況通報(bào)如下：
一、 基本情況
本次考核的主要內(nèi)容是定點(diǎn)單位的醫(yī)保組織管理、醫(yī)保政策落實(shí)以及“協(xié)議書”的執(zhí)行情況，以及對參保職工的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)維護(hù)情況，考核方式采取聽匯報(bào)、滿意度問卷調(diào)查、實(shí)地查看、隨機(jī)提問和平時(shí)參保職工的反映或投訴情況等方式進(jìn)行綜合考評。共抽查住院病歷560份、門診病歷400份和一定數(shù)量的門診處方、住院收費(fèi)清單。經(jīng)考核檢查，各定點(diǎn)單位醫(yī)保工作主要有以下幾方面特點(diǎn)：
1、 領(lǐng)導(dǎo)重視，醫(yī)保管理初見成效
2003年是我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革穩(wěn)步發(fā)展的一年，特別是醫(yī)療戰(zhàn)線全力以赴、抗擊“非典”，為常州打造“非典”安全區(qū)中作出較大的貢獻(xiàn)。在醫(yī)保工作中，衛(wèi)生系統(tǒng)采取有效措施認(rèn)真貫徹市委、市政府的有關(guān)決定和各項(xiàng)醫(yī)保政策。各定點(diǎn)醫(yī)院逐步健全了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和配備了專職管理人員，制定了與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相配套的內(nèi)部管理制度，使醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作組織落實(shí)、制度健全、責(zé)任到人，同時(shí)，積極參加12月在全市開展的“醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)宣傳周”活動(dòng)，所有定點(diǎn)醫(yī)院懸掛宣傳橫幅；市二院、三院、一○二醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等派醫(yī)療專家參加了勞動(dòng)保障局舉行的廣場咨詢活動(dòng)；多數(shù)醫(yī)院專門舉辦形式多樣的醫(yī)保政策學(xué)習(xí)班、醫(yī)保知識競賽，提高本院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)識，從而獲得了較好的社會(huì)效應(yīng)，使醫(yī)保管理上了一個(gè)臺(tái)階。
2、 以人為本，醫(yī)療服務(wù)有所提高
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)工作全面推進(jìn)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)院就診的人數(shù)迅速增加，參保職工已占到醫(yī)院服務(wù)人群的30%左右，有的達(dá)到80%左右。為服務(wù)好這一群體，各定點(diǎn)醫(yī)院以病人為中心，逐步完善服務(wù)措施，加強(qiáng)了內(nèi)部管理，建立了一些行之有效的管理制度。如：開展病人選醫(yī)生，藥品公開招標(biāo)采購，診療項(xiàng)目及藥品收費(fèi)公示等工作，各醫(yī)院為病人在取藥時(shí)提供一張顯示有“品名、單價(jià)、數(shù)量、合計(jì)”等內(nèi)容的清單，增加了醫(yī)療服務(wù)的透明度，受到了參保職工的好評；同時(shí)，為尊重參保病人知情權(quán)，大部分醫(yī)院在使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療服務(wù)項(xiàng)目前，實(shí)行了事先書面告知制度，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院已將“自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目書面告知書”作為規(guī)范病歷的一項(xiàng)內(nèi)容，使之真正成為一項(xiàng)制度，讓參保職工及時(shí)了解自費(fèi)項(xiàng)目和費(fèi)用情況，加深了醫(yī)患間的理解；一○二醫(yī)院率先開展了電子病歷的應(yīng)用，進(jìn)一步規(guī)范了病歷書寫；市一院、二院、中醫(yī)院、雕莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院等在門診及住院部放置了電子觸摸屏，方便參保職工查詢醫(yī)保政策和醫(yī)保藥品，受到患者的歡迎；市二院率先成立了陪檢中心，為醫(yī)療質(zhì)量又增加了保障；西倉街道、清潭花苑等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為社區(qū)居民建立了健康聯(lián)系卡，方便參保職工及時(shí)就醫(yī)；尤其是市一院在醫(yī)保病人比2002年增加了近一倍的情況下，通過強(qiáng)化內(nèi)部管理，使住院參保病人的人均次使用統(tǒng)籌費(fèi)用，比2002年下降了13.5%，為其他定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的下降作出了積極的表率。
3、 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善信息網(wǎng)絡(luò)
為保證參保職工的正常就醫(yī)，各定點(diǎn)醫(yī)院在建立醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，安裝了醫(yī)療保險(xiǎn)軟件，一級以上醫(yī)院全部與市醫(yī)保中心實(shí)現(xiàn)了專線聯(lián)網(wǎng)，專門配備了專職網(wǎng)絡(luò)管理人員，加強(qiáng)了醫(yī)保軟件的維護(hù)，及時(shí)更新醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的暢通。特別是2003年8月我市靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保后，各定點(diǎn)單位能及時(shí)根據(jù)政策變化，變更軟件及數(shù)據(jù)，調(diào)整醫(yī)保信息，較為準(zhǔn)確高效地為靈活就業(yè)參保人員提供服務(wù)。
各定點(diǎn)單位認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定，特別是醫(yī)保實(shí)施三年多，由于政策變化大，藥品目錄調(diào)整多，今年1月，我市又補(bǔ)充了155種臨床效果好、價(jià)格低廉、受參保職工歡迎的藥品，各定點(diǎn)單位都能較好地按時(shí)、保質(zhì)保量完成藥品的增補(bǔ)調(diào)整。并及時(shí)按物價(jià)調(diào)價(jià)規(guī)定執(zhí)行。
4、 耐心解釋，主動(dòng)做好醫(yī)保政策宣傳工作
為了更好地為醫(yī)保病人服務(wù)，各醫(yī)院都明確了醫(yī)保專門負(fù)責(zé)科室、醫(yī)保窗口、熱線電話、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)等，對前來就診的醫(yī)保病人，凡是對醫(yī)保政策有不懂或不明了需要咨詢的，工作人員都能耐心負(fù)責(zé)地為其作出解釋，并抓住時(shí)機(jī)對病人進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，同時(shí)廣泛聽取和征求病人意見，增加了醫(yī)患溝通，拉近了醫(yī)患距離，減少了醫(yī)患矛盾。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)親自上門，為天寧區(qū)退休干部講解醫(yī)保政策，既使老同志理解了合理使用公務(wù)員補(bǔ)貼、合理用藥等，又減輕了醫(yī)院“年終突擊開藥”的壓力，取得了“雙贏”的效果。
二、 主要問題
1、 個(gè)別定點(diǎn)單位對醫(yī)療保險(xiǎn)工作不夠重視
在年度考核和檢查中，發(fā)現(xiàn)個(gè)別定點(diǎn)單位對醫(yī)療保險(xiǎn)工作重視不夠，內(nèi)部管理制度不健全，缺乏有效的管理措施，使醫(yī)療保險(xiǎn)政策在本單位落實(shí)不夠。個(gè)別定點(diǎn)零售藥店發(fā)生法人代表變更，未能及時(shí)向勞動(dòng)保障行政部門申報(bào)；部分醫(yī)務(wù)人員、藥店?duì)I業(yè)員對醫(yī)保政策不夠熟悉，遇到參保職工提出的一些基本問題解釋欠準(zhǔn)確；個(gè)別醫(yī)務(wù)人員為參保職工診治中，服務(wù)態(tài)度較差，推諉危重醫(yī)保病人，造成了參保職工意見較大。
2、 執(zhí)行醫(yī)保政策不夠嚴(yán)格
執(zhí)行醫(yī)保政策不夠嚴(yán)格。具體表現(xiàn)為：一是個(gè)別醫(yī)院存在著藥房配藥與處方不一致，以藥換藥，藥品賬目混亂；二是定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店以藥換藥、甚至以藥換物相當(dāng)普遍。有的社區(qū)還將職工特定病種藥費(fèi)補(bǔ)助和公務(wù)員補(bǔ)貼用于購買營養(yǎng)品；有的定點(diǎn)藥店用醫(yī)?？ú粌H可以購買保健品、營養(yǎng)品，還可以購買生活用品、化妝品、煙酒等，以違規(guī)行為吸引顧客；三是部分定點(diǎn)單位擅自連鎖掛點(diǎn)，或采用留IC卡、代刷卡等辦法，將未經(jīng)審批的門診點(diǎn)列入本單位醫(yī)保結(jié)算；四是門診處方不按規(guī)定書寫，任意超量，特別是年底特定病種的處方超量現(xiàn)象相當(dāng)普遍。五是住院病歷不夠規(guī)范、出院帶藥不按規(guī)定執(zhí)行，分解住院病人等現(xiàn)象依然存在。
3、 網(wǎng)絡(luò)服務(wù)不夠到位
目前我市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)采取脫機(jī)交易，每天都有參保職工需要信息補(bǔ)登更新，一些定點(diǎn)單位對此重視不夠，必須進(jìn)行變更的信息不能及時(shí)進(jìn)行，增加了一部分病人的麻煩，由于下載信息不及時(shí)，未處理“黑名單”照樣在我市一些定點(diǎn)單位購藥，定點(diǎn)單位的不管不問使得一張卡一天可以連續(xù)配藥達(dá)4、5次以上，給遺失IC卡的參保職工造成了巨大的損失；再有醫(yī)院藥品庫與市物價(jià)部門下傳的基準(zhǔn)庫不一致，引起藥品自付比例、規(guī)格、價(jià)格等的誤差。
三、 考核結(jié)果（另行發(fā)文）
1、表揚(yáng)單位（10家）：常州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、常州市第一人民醫(yī)院、常州市德安醫(yī)院、常州市第二人民醫(yī)院、常州市婦幼保健醫(yī)院、中國人民解放軍第一○二醫(yī)院、常州市仁慈醫(yī)院、常州市中醫(yī)醫(yī)院、常州市兒童醫(yī)院、常州市戚墅堰區(qū)人民醫(yī)院。
2、 表揚(yáng)個(gè)人（5人）：一○二醫(yī)院張理義、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院常建新、市第一人民醫(yī)院孫冬林、市第二人民醫(yī)院姜春燕、市中醫(yī)醫(yī)院白明達(dá)。
3、暫停單位（11家）：
下列單位因違反醫(yī)保政策情況較嚴(yán)重，本次考核決定暫停定點(diǎn)資格限期整改：
常州市鐘樓區(qū)五星鄉(xiāng)衛(wèi)生院、常州市天寧區(qū)紅梅鄉(xiāng)衛(wèi)生院、常州市天寧區(qū)青龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院擅自掛點(diǎn)，將未經(jīng)審批的門診點(diǎn)列入本單位醫(yī)保結(jié)算，決定暫停定點(diǎn)資格，限期整改一個(gè)月。
朝陽街道朝陽三村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、兒童醫(yī)院浦北路醫(yī)療門診部、朝陽街道麗華二村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站將職工門診特定病種藥費(fèi)和公務(wù)員補(bǔ)助換成營養(yǎng)品；常州人壽天醫(yī)藥連鎖有限公司醫(yī)藥商場以藥換藥被新聞媒體曝光，影響較大；常州市升杰藥店以藥換藥，同時(shí)未履行定點(diǎn)時(shí)對面積要求的承諾；常州康樂醫(yī)藥品有限公司大眾藥店未履行定點(diǎn)時(shí)對面積要求的承諾，決定暫停定點(diǎn)資格，限期整改兩個(gè)月。
常州市建筑工人醫(yī)院多次嚴(yán)重違反醫(yī)保政策，藥房配藥與處方不一致，以藥換藥，藥品賬目混亂；朝陽街道麗華一村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)室，以藥換藥，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件差，群眾意見較大，決定暫停定點(diǎn)資格，限期整改六個(gè)月。
需要說明的是，部分定點(diǎn)單位雖未列入本年度考核之列，但經(jīng)群眾舉報(bào)及明查暗訪，存在違規(guī)情況，同樣根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予處罰。望上述單位對照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，制定出切實(shí)可行的整改措施，5月初上報(bào)市勞動(dòng)保障局醫(yī)保處，整改后將組織人員對其整改后的情況進(jìn)行驗(yàn)收，限期整改不到位的將取消其定點(diǎn)單位資格。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)。隨著我市醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面越來越廣，保障廣大參保職工的基本醫(yī)療需求，加強(qiáng)醫(yī)藥行為的監(jiān)督管理刻不容緩，今明兩年，將重點(diǎn)查處一些違規(guī)現(xiàn)象，對違反醫(yī)保政策的事和人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，決不姑息。同時(shí)，也希望各定點(diǎn)單位總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，汲取教訓(xùn)，發(fā)揚(yáng)成績，學(xué)習(xí)先進(jìn)，針對本年度考核檢查中暴露出來的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策，堅(jiān)持“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求”的原則，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的鞏固和發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
二ОО四年四月二十日
抄報(bào)：市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組、省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳
抄送：市政府辦公室、衛(wèi)生局、財(cái)政局、藥品監(jiān)督管理局、
物價(jià)局
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