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常勞社醫(yī)〔2007〕9號

關(guān)于印發(fā)《常州市區(qū)工傷保險醫(yī)療管理試行辦法》的通知

各轄市、區(qū)（人事）勞動保障局、各主管局（集團、公司）、各有關(guān)單位、各定點醫(yī)療機構(gòu)：

根據(jù)《工傷保險條例》（國務(wù)院令第375號）、《江蘇省實施 <工傷保險條例>辦法》(省政府令第29號)和《常州市工傷保險實施細則》（常政發(fā)〔2006〕32號）等有關(guān)文件規(guī)定，制定了《常州市區(qū)工傷保險醫(yī)療管理試行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附：《常州市區(qū)工傷保險醫(yī)療管理試行辦法》

二○○七年四月二十三日

主題詞：工傷保險  醫(yī)療管理  辦法  通知              

常州市勞動和社會保障局           2007年4月23日印發(fā)

                                          共印150份

常州市區(qū)工傷保險醫(yī)療管理試行辦法

第一章   總 則

第一條   為了保障職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病獲得醫(yī)療救治，加強工傷保險醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療行為和就醫(yī)行為，根據(jù)《工傷保險條例》及省、市政府有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法。

第二章   定點醫(yī)療服務(wù)管理

第二條   工傷醫(yī)療服務(wù)由工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。市區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)愿意承擔工傷醫(yī)療服務(wù)的，可向市勞動保障行政部門提出書面申請，填寫《常州市區(qū)工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》，市勞動保障行政部門應(yīng)當本著方便工傷職工救治、兼顧專科與綜合的原則，對醫(yī)療機構(gòu)承擔工傷醫(yī)療服務(wù)的資格進行審核確認,并向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)名單。

第三條   定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)符合以下條件：

（一） 有較高的醫(yī)療技術(shù)水平，良好的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的能力；在工傷事故和職業(yè)病傷害的救治方面有一定特色和優(yōu)勢。

（二） 遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標準，有完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準。

（三） 嚴格執(zhí)行國家和省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策。

（四） 愿意承擔工傷保險醫(yī)療服務(wù)事務(wù)，積極配合工傷保險職能部門工作。

第四條   定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作。

第五條   定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格遵守工傷保險的各項規(guī)定，按照工傷醫(yī)療的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等，為工傷職工提供良好的醫(yī)療服務(wù)；積極配合經(jīng)辦機構(gòu)做好工傷醫(yī)療費用審核等工作，如實提供病歷、處方、結(jié)算清單和診斷證明書等相關(guān)材料。

第六條   工傷職工安裝、配置、維修和更換輔助器具由定點配置機構(gòu)承擔。輔助器具配置機構(gòu)愿意承擔工傷服務(wù)的，可向市勞動保障行政部門提出書面申請，填寫《常州市區(qū)工傷保險輔助器具定點配置機構(gòu)申請書》，市勞動保障行政部門應(yīng)當本著質(zhì)優(yōu)價廉的原則，對輔助器具配置機構(gòu)承擔工傷服務(wù)的資格進行審核確認,并向社會公布定點配置機構(gòu)名單。

第七條   工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))應(yīng)當與具備工傷醫(yī)療服務(wù)資格的定點醫(yī)療機構(gòu)和輔助器具定點配置機構(gòu)分別簽訂《常州市區(qū)工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》和《常州市區(qū)工傷保險輔助器具定點配置機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。工傷保險定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議期限一般為兩年，內(nèi)容包括服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費用審核、費用結(jié)算辦法及解除協(xié)議條件等內(nèi)容。

第三章   工傷就診管理

第八條   職工治療工傷應(yīng)當在工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以到就近的醫(yī)療機構(gòu)首次急救。

第九條   因傷情需要或定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，需在本市轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)外地就診的，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師填寫《常州市區(qū)工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》，經(jīng)科主任同意，用人單位簽署意見并蓋章后，報經(jīng)辦機構(gòu)核準。情況緊急的可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)當在10日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院核準手續(xù)。

市內(nèi)不得轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)；市外僅限于轉(zhuǎn)往本省省級、南京市、蘇州市、無錫市和上海市市級公立二級以上醫(yī)療機構(gòu)。

第十條   長期駐外和因工出差的職工工傷應(yīng)到當?shù)毓ｋU定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并在就醫(yī)10日內(nèi)報參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案。

第十一條  工傷職工連續(xù)住院時間超過3個月以上或復診住院以及需要康復治療的，均須到經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案。

第四章  醫(yī)療費用結(jié)算管理

第十二條  定點醫(yī)療機構(gòu)在工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，應(yīng)認真進行身份和就診類別識別，嚴格鑒別工傷保險支付范圍內(nèi)的治療、檢查和用藥等相關(guān)費用。對工傷職工治療工傷以外的其他疾病費用，工傷保險基金不予支付。

第十三條  工傷醫(yī)療的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《常州市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，應(yīng)由工傷保險基金支付的，不分甲、乙類，均由工傷保險基金支付；掛號費、首次市內(nèi)救護車費、性功能障礙的診療項目、口腔科類診療項目由工傷保險基金按規(guī)定支付；其余丙類項目工傷保險基金均不予支付。

特殊醫(yī)用材料在最高支付價格以內(nèi)的費用，由工傷保險基金按規(guī)定支付，超過最高支付價格的費用工傷保險基金不予支付。特殊醫(yī)用村料最高支付價格見附表《特殊醫(yī)用材料工傷保險最高支付價格》。

第十四條  工傷職工住院治療期間普通病房床位費支付標準為每人每天35元，低于35元的按實結(jié)算，高于35元的一律按35元結(jié)算；因搶救、治療需要的監(jiān)護病房床位費按實結(jié)算。

第十五條  工傷醫(yī)療的用藥范圍按照《關(guān)于執(zhí)行江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄的通知》的規(guī)定進行嚴格管理。定點醫(yī)療機構(gòu)在為工傷職工使用超工傷保險支付范圍的藥品和檢查等項目時，應(yīng)當征得工傷職工本人或家屬同意。

第十六條  工傷職工經(jīng)治療病情相對穩(wěn)定需要安裝義眼、助聽器、鑲牙的，或因日常工作、生活或就業(yè)需要安裝假肢、配置輪椅等輔助器具的，或需要維修和更換輔助器具的，由工傷職工單位填寫《常州市區(qū)工傷職工配置輔助器具申請表》，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認，可以在定點醫(yī)療機構(gòu)和輔助器具定點配置機構(gòu)安裝、配置。同一部位傷殘只能選擇一種普通適用型輔助器具，且不配備備用件。未經(jīng)批準自行安裝或購置的，工傷保險基金不予支付。

第十七條  職工在本市外及中華人民共和國境外發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，由本市經(jīng)辦機構(gòu)暫按本市同傷(病)種的支付范圍和標準支付。今后國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十八條  職工治療工傷期間發(fā)生的以下費用，工傷保險基金不予支付：

（一）冒用他人名義就診的；

（二）在非定點醫(yī)療機構(gòu)進行的非急救性治療發(fā)生的醫(yī)療費用；（三）未經(jīng)本市經(jīng)辦機構(gòu)同意，擅自轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）治愈后拒不出院所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（五） 違反工傷保險以及其他法律法規(guī)等政策管理規(guī)定的其他行為。

第五章   監(jiān)督管理

第十九條  市勞動保障部門按照基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)規(guī)定，對定點醫(yī)療機構(gòu)和輔助器具定點配置機構(gòu)服務(wù)情況進行考核管理。定點醫(yī)療機構(gòu)和輔助器具定點配置機構(gòu)不能按服務(wù)協(xié)議約定為傷者提供優(yōu)質(zhì)治療服務(wù)或不能按要求配合經(jīng)辦機構(gòu)管理的，經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)終止或解除服務(wù)協(xié)議。情節(jié)嚴重的，由勞動保障行政部門取消其定點資格，并向社會公布，在三年之內(nèi)不得重新列為定點機構(gòu)。

第二十條  用人單位、工傷職工或其直系親屬騙取工傷保險待遇，醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)騙取工傷保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六章   附 則

第二十一條 本市其他統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合本地實際情況，制定具體操作辦法。

  第二十二條 本辦法自2007年6月1日起執(zhí)行。

附表：

特殊醫(yī)用材料工傷保險最高支付價格

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