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常州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
常州市財(cái)政局
常勞社醫(yī)[2005]12號(hào)
關(guān)于印發(fā)《常州市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》的通知
市各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《常州市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)加強(qiáng)宣傳并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
常州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 常州市財(cái)政局
二00五年四月十九日
常州市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法
第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為的管理，維護(hù)參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的合法權(quán)益，特制定本辦法。
第二條 任何單位或個(gè)人，均可對(duì)本市市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和侵害參保人員利益的行為進(jìn)行舉報(bào)。
舉報(bào)范圍包括：
(一) 以藥換藥，以藥換物，以物代藥；
(二)在為參保人員進(jìn)行醫(yī)療和配藥服務(wù)時(shí)搭車配藥，或者強(qiáng)制推銷、搭銷自費(fèi)藥品；
(三)多記多收醫(yī)藥費(fèi)用，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)；
(四)故意將門診病人掛名住院，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
(五)為未取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡劃卡服務(wù)；
(六)未取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店擅自留卡從事醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；
(七)將本人醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡借給他人使用的或者冒名住院的；
(八)參保人員利用醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療照顧政策，超量配藥，轉(zhuǎn)手倒賣，非法牟利；
(九)虛構(gòu)使用事實(shí)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付實(shí)際未發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
(十)其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和侵害參保人員利益的行為。
第三條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門和市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)受理舉報(bào)工作。舉報(bào)人可采用來(lái)人、來(lái)信或者來(lái)電話等多種形式進(jìn)行舉報(bào)，舉報(bào)事實(shí)應(yīng)當(dāng)清楚，盡可能提供書面證據(jù)，提倡實(shí)名舉報(bào)。市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門和市醫(yī)保中心按照各自的職責(zé)及時(shí)組織有關(guān)人員對(duì)舉報(bào)事實(shí)進(jìn)行核查，并為舉報(bào)個(gè)人和單位保密。
舉報(bào)受理地址：市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處（化龍巷2號(hào)，郵政編碼213003，電話：6606747）；市醫(yī)保中心（晉陵中路354號(hào)八樓，郵政編碼213003，電話：6610377）。
第四條 實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。
（一）獎(jiǎng)勵(lì)范圍。凡符合本《辦法》第二條舉報(bào)范圍的，舉報(bào)違規(guī)事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿的，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局給予獎(jiǎng)勵(lì)。
（二）獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。按照查實(shí)違規(guī)費(fèi)用30％的比例確定，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)不足100元的按100元獎(jiǎng)勵(lì)，超過2000元的，按2000元獎(jiǎng)勵(lì)。查實(shí)違規(guī)費(fèi)用巨大，對(duì)基金有特殊貢獻(xiàn)的，另行給予重獎(jiǎng)。
（三）獎(jiǎng)勵(lì)辦法。由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審核批準(zhǔn)，發(fā)出舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書，對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。
舉報(bào)人自收到獎(jiǎng)勵(lì)通知書之日起，六個(gè)月內(nèi)未到市醫(yī)保中心領(lǐng)取獎(jiǎng)金的，視為自動(dòng)放棄。
第五條 對(duì)違反國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的行為，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門進(jìn)行查處；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第六條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全舉報(bào)、登記、檢查、處理和獎(jiǎng)勵(lì)資金審批等管理制度。
獎(jiǎng)勵(lì)資金由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)管理、發(fā)放、領(lǐng)取，實(shí)行單獨(dú)列帳，?？顚Ｓ?。資金的使用情況接受市勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政和審計(jì)部門的監(jiān)督。
第七條 本辦法適用于市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍。金壇市、溧陽(yáng)市、武進(jìn)區(qū)可結(jié)合實(shí)際制定相應(yīng)辦法。
第八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
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