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各有關單位:
為規(guī)范常州市市本級職工基本醫(yī)療保險門診慢性病種藥費補助管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求和醫(yī)?；鸷侠硎褂?，依據(jù)《市政府辦公室關于完善常州市市本級基本醫(yī)療保險政策的通知》（常政辦發(fā)〔2013〕151號）要求，現(xiàn)就完善常州市市本級職工基本醫(yī)療保險門診慢性病種藥費補助有關規(guī)定通知如下：
一、補助對象
患有高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性肝炎（中、重度）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥，并達到《常州市市本級職工基本醫(yī)療保險門診慢性病種藥費補助準入條件》（附件1）要求的職工基本醫(yī)療保險參保人員。
二、準入程序
參保人員申請享受門診慢性病種藥費補助的，需經(jīng)由指定醫(yī)院組織醫(yī)療衛(wèi)生專家查閱病歷資料、詢問病史以及體檢后，對照《常州市市本級職工基本醫(yī)療保險門診慢性病種藥費補助準入條件》提出準入意見，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復核確認。對于患惡性腫瘤的參保人員、有相關疾病住院史（限二級以上醫(yī)療機構(gòu)）的參保人員或75周歲以上的參保人員等申請享受門診慢性病種藥費補助的，如所提供的資料經(jīng)判斷明顯符合準入條件的，可適當簡化流程。具體準入辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。
參保人員因準入需要進行體檢所發(fā)生的醫(yī)療費用，由申請人個人承擔，基本檢查項目（附件2）費用可參照丙類醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保個人賬戶支付范圍。
三、待遇標準
對符合準入條件的參保人員，從準入通過次月起享受門診慢性病種藥費補助待遇。門診慢性病種藥費年最高補助限額為：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）800元/年（退休、退職人員1000元/年）；糖尿病800元/年（退休、退職人員1000元/年）；惡性腫瘤2000元/年（退休、退職人員2400元/年）；慢性肝炎（中、重度）800元/年（退休、退職人員1000元/年）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡800元/年（退休、退職人員1000元/年）；帕金森氏綜合癥800元/年（退休、退職人員1000元/年）；同時患所列病種（惡性腫瘤除外）中2種以上疾病的，年最高補助限額為1200元/年（退休、退職人員1500元/年）；同時患惡性腫瘤和其它門診慢性病種疾病的，年最高補助限額為2400元/年（退休、退職人員2900元/年）。門診慢性病種藥費年最高補助限額計算到月。
參保人員對照使用市人力資源社會保障部門制定的門診慢性病種藥品目錄內(nèi)的藥品時，在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定費用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付75%，在其他醫(yī)保定點單位發(fā)生的符合規(guī)定費用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%。
門診慢性病種藥費年最高補助限額實行按月使用、年終清算。一個年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢性病種藥費，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額計算范圍。
四、醫(yī)保管理
參保人員需享受門診慢性病種藥費補助待遇的，應持醫(yī)?？ǎㄉ鐣Ｕ峡ǎ┰陂_通門診慢性病種藥費補助項目的醫(yī)保定點單位就診購藥，屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分的費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與醫(yī)保定點單位結(jié)算；應當由參保人員個人承擔的費用，由參保人員向醫(yī)保定點單位直接支付。
已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在異地居住地發(fā)生符合規(guī)定的門診慢性病種藥費，按異地就醫(yī)有關規(guī)定進行結(jié)算。
五、工作要求
人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生、物價等部門應加強工作聯(lián)系，及時研究協(xié)調(diào)門診慢性病種藥費補助管理工作中的重大問題，完善相關制度規(guī)定。
人力資源社會保障部門應加強對門診慢性病種藥費補助的管理，按照擇優(yōu)確定、方便群眾的原則，委托指定醫(yī)院組織醫(yī)療衛(wèi)生專家做好門診慢性病種藥費補助準入的醫(yī)學檢查，并簽訂服務協(xié)議明確雙方權利義務，規(guī)范準入流程；適度擴大開通門診慢性病種藥費補助項目的醫(yī)保定點單位范圍，方便參保人員享受待遇；做好門診慢性病種藥費補助上傳數(shù)據(jù)審核工作，加強醫(yī)療費用稽核監(jiān)管。
財政部門應加強對開展門診慢性病種藥費補助管理所需工作經(jīng)費的保障，監(jiān)督門診慢性病種藥費補助醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出情況。
衛(wèi)生部門應加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的管理，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療服務質(zhì)量，減少門診慢性病種藥費補助支出浪費。
物價部門應加強對醫(yī)保定點單位有關藥品和醫(yī)療服務價格的管理，強化價格監(jiān)督檢查。
受委托開展醫(yī)學檢查的醫(yī)院應規(guī)范做好門診慢性病種藥費補助準入體檢等工作，按要求建立本機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)觳筢t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
開通門診慢性病種藥費補助項目的醫(yī)保定點單位應當遵循因病施治原則，合理診療用藥、合理收費，確保門診慢性病種藥費補助數(shù)據(jù)上傳及時、準確和規(guī)范。
六、違規(guī)處理
參保人員享受門診慢性病種藥費補助待遇就醫(yī)（購藥）次數(shù)或發(fā)生的醫(yī)療費用明顯違反臨床醫(yī)學客觀規(guī)律，有初步證據(jù)證明其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，人力資源社會保障部門可臨時將其門診慢性病種藥費補助費用實時刷卡結(jié)算改為憑發(fā)票報銷。經(jīng)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應當及時恢復實時刷卡結(jié)算。參保人員本人或會同他人采取虛構(gòu)事實、隱瞞真相等手段騙取門診慢性病種藥費補助待遇或者騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，除不予結(jié)算、追回損失外，可暫停或取消其享受門診慢性病種藥費補助待遇的資格。
醫(yī)保定點單位及其工作人員發(fā)生違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，按照基本醫(yī)療保險服務協(xié)議約定和基本醫(yī)療保險管理規(guī)定追究其責任。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、受委托開展醫(yī)學檢查的醫(yī)院等單位及其工作人員在門診慢性病種藥費補助管理工作中濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守、弄虛作假，造成醫(yī)保基金或者參保人員個人損失的，按照《社會保險法》等相關規(guī)定處理。
七、其他事宜
自2014年8月1日起，常州市市本級職工基本醫(yī)療保險門診慢性病種藥費補助管理工作以本通知為準。
附件：1．常州市市本級職工基本醫(yī)療保險門診慢性病種藥費補助準入條件
2．常州市市本級職工基本醫(yī)療保險門診慢性病種藥費補助準入基本檢查項目和收費標準
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常州市人力資源和社會保障局 常州市財政局
常州市衛(wèi)生局 常州市物價局
2014年6月23日
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