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為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就進(jìn)一步提高市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平等事宜通知如下：
一、提高基金最高支付限額和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由6萬元提高至15萬元。醫(yī)療救助基金不再設(shè)立最高支付限額，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)療救助基金按照原規(guī)定的比例全額支付，上不封頂；參保人員應(yīng)回所在單位報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，可由本人直接回原單位報(bào)銷，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再進(jìn)行審核。
（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額由10萬元提高至15萬元。
（三）高于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的住院和大病門診費(fèi)用，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，“未成年居民”、“高校大學(xué)生”由基金支付85%，其他人員由基金支付65%；在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，“未成年居民”、“高校大學(xué)生”由基金支付90%，其他人員由基金支付70%。
2010年保險(xiǎn)年度，對(duì)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“非從業(yè)居民”、“未成年居民”和“高校大學(xué)生” 的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人每年120元，政府補(bǔ)助資金全額繳入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
二、提高門診統(tǒng)籌待遇
（一）對(duì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員發(fā)生的大額普通門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行補(bǔ)助。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶支付不足部分由個(gè)人現(xiàn)金支付，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用超過一定額度的，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按一定標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。
（二）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在個(gè)人自付累計(jì)滿200（含）元后，200元以上至700（含）元之間的費(fèi)用，由基金支付40%。積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，優(yōu)化“高校大學(xué)生”等普通門診管理辦法。
（三）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，經(jīng)審查確認(rèn)患重癥精神病、白內(nèi)障、丙型肝炎的，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的限額內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例進(jìn)行補(bǔ)助：
1、重癥精神病在門診使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，每月在150元以內(nèi)的部分，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)“未成年居民”和“高校大學(xué)生”支付85%，對(duì)其他人員支付65%。
2、白內(nèi)障在門診進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費(fèi)用，在3000元以內(nèi)的部分，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)“未成年居民”、“高校大學(xué)生”支付85%，對(duì)其他人員支付65%。
3、丙型肝炎在門診進(jìn)行干擾素α（含普通和長效）、利巴韋林治療的費(fèi)用，每月在3200元以內(nèi)的部分，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。藥費(fèi)補(bǔ)助周期最長為12個(gè)月。
三、提高部分藥品、診療項(xiàng)目的基金支付標(biāo)準(zhǔn)和比例
根據(jù)基金運(yùn)行情況，提高部分藥品、診療項(xiàng)目的基金支付比例，提高特殊醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)。
四、提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保人員待遇
對(duì)連續(xù)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿1年、且不符合享受職工生育保險(xiǎn)待遇的人員，實(shí)行生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。其中，住院分娩費(fèi)用按住院結(jié)算辦法支付，產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。
對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)滿5年且繼續(xù)參保的人員，基金最高支付限額在當(dāng)年的基礎(chǔ)上增加5萬；中斷參保繳費(fèi)的，按重新參保處理，連續(xù)參保繳費(fèi)年限重新計(jì)算，基金最高支付限額恢復(fù)至重新參保當(dāng)年的基準(zhǔn)限額。
五、提高參保人員“二次補(bǔ)償”標(biāo)準(zhǔn)
每年根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對(duì)一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的參保人員給予“二次補(bǔ)償”。
2009年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院自付費(fèi)用超過2萬元以上的費(fèi)用補(bǔ)助50%，最高補(bǔ)助限額為1萬元。
六、擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍
從2010年保險(xiǎn)年度起，保險(xiǎn)年度內(nèi)增加或未在規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)及時(shí)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的各類城鎮(zhèn)居民全部納入保險(xiǎn)范圍。保險(xiǎn)年度內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的城鎮(zhèn)居民（不含“特困居民”、符合規(guī)定的新生兒），個(gè)人全額承擔(dān)本保險(xiǎn)年度應(yīng)繳費(fèi)用，在參保繳費(fèi)次月起滿6個(gè)月后可享受由基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。
七、擴(kuò)大個(gè)人帳戶使用范圍
基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的支付范圍逐步擴(kuò)大至藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中原來由個(gè)人先按規(guī)定比例自付的費(fèi)用，以及原來由個(gè)人現(xiàn)金支付的準(zhǔn)字號(hào)藥品費(fèi)用。對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人帳戶結(jié)余金額超過1500元的部分，按照個(gè)人自愿的原則，可用于支付本人以靈活就業(yè)人員形式參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)用，或用于支付本人、配偶或子女參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)用，也可用于購買本人的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
八、擴(kuò)大市區(qū)醫(yī)保雙向開通范圍
將市區(qū)兩個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入雙向開通選擇范圍，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)的基礎(chǔ)上，全面實(shí)行雙向開通。
九、擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院范圍
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)我市有市外轉(zhuǎn)院權(quán)限的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意并辦理手續(xù)的，可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)；市外轉(zhuǎn)院范圍擴(kuò)大至境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的所有三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，審查辦法、待遇支付仍按《關(guān)于印發(fā)常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)12個(gè)配套文件的通知》（常政辦發(fā)[2000]55號(hào)）執(zhí)行。參保人員病情經(jīng)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生專家會(huì)診確需市外轉(zhuǎn)院的，按市外轉(zhuǎn)院等辦法執(zhí)行。
十、增強(qiáng)基金防范風(fēng)險(xiǎn)能力
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金從基金結(jié)余中提取，提取原則為先當(dāng)年結(jié)余后累計(jì)結(jié)余，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金達(dá)到上年度統(tǒng)籌基金支付總額時(shí)不再提取。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金主要用于基金收不抵支、突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)。
十一、其他
本通知有關(guān)事項(xiàng)的具體實(shí)施辦法由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。
本通知自2010年1月1日起施行。
常州市人民政府
二○○九年十一月三十日
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