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各轄市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）、常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、市醫(yī)保中心、各有關(guān)單位：
根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈常州市長期護(hù)理保險試點(diǎn)失能評估管理辦法〉的通知》（常醫(yī)保待遇〔2021〕89號）等規(guī)定，長期護(hù)理保險失能評估結(jié)論有效期屆滿前2月內(nèi)，無需參保人員申請，由醫(yī)保部門組織開展期末評估工作。根據(jù)全市長期護(hù)理保險待遇享受人員失能評估結(jié)論有效期屆滿時間，我市將自2024年2月下旬起，啟動全市長期護(hù)理保險期末評估工作，其中首輪期末評估高峰時間段將集中在2024年3月-6月。為平穩(wěn)有序開展相關(guān)工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、強(qiáng)化責(zé)任意識
評估是落實(shí)待遇的前道環(huán)節(jié)，期末評估工作面廣量大，各級醫(yī)保部門要高度重視、強(qiáng)化責(zé)任意識、落實(shí)屬地管理責(zé)任。要統(tǒng)籌安排期末評估工作計(jì)劃，加強(qiáng)評估過程的監(jiān)督管控，梳理解決工作流程中的堵點(diǎn)，做好期末評估與日常評估的工作銜接，確保高峰時間段評估工作按時按質(zhì)完成，推進(jìn)常態(tài)化期末評估工作平穩(wěn)有序開展。
二、統(tǒng)籌評估分配
按照市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的工作方案，各結(jié)算區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評估結(jié)論有效期屆滿人數(shù)情況，合理分配每月評估量，隨機(jī)派單至評估機(jī)構(gòu)，并適當(dāng)向綜合能力強(qiáng)的評估機(jī)構(gòu)傾斜。為提高評估效率，針對居住定點(diǎn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人員，可采取統(tǒng)一派單的形式，進(jìn)行集中評估。
三、確保評估質(zhì)量
市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要統(tǒng)籌組織全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)長期護(hù)理保險失能評估業(yè)務(wù)的培訓(xùn)工作，統(tǒng)一評估經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)和操作流程。各結(jié)算區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)評估工作質(zhì)量控制管理，夯實(shí)評估監(jiān)督管理機(jī)制，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)成效，提高評估質(zhì)量。
各評估機(jī)構(gòu)、評估人員和特定評估專家要規(guī)范開展評估工作，認(rèn)真遵守長期護(hù)理保險失能評估操作指南，準(zhǔn)確填寫評估量表，確保評估結(jié)論真實(shí)有效。
四、做好待遇銜接
期末評估結(jié)論原則上于評估結(jié)論有效期屆滿當(dāng)月作出，次月生效。如期末評估結(jié)論晚于評估結(jié)論有效期屆滿當(dāng)月的，可繼續(xù)享受原長期護(hù)理保險待遇。對期末評估結(jié)論不符合繼續(xù)享受待遇條件的人員，自期末評估結(jié)論作出次月起不再享受長期護(hù)理保險待遇。評估過程中發(fā)現(xiàn)參保人員存在弄虛作假等騙取長期護(hù)理保險基金支出的，及時停止相關(guān)待遇，并依據(jù)相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。
五、明確工作要求
各級醫(yī)保行政部門要加強(qiáng)對長期護(hù)理保險失能評估工作的管理，指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有序開展評估工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要周密部署安排，精心組織實(shí)施，及時處理運(yùn)行問題和突發(fā)情況，確保評估工作平穩(wěn)有序開展，尤其要關(guān)注高峰時間段評估工作，關(guān)注國家長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)在期末評估過程中的實(shí)施情況，通過期末評估工作對我市長期護(hù)理保險政策進(jìn)行再宣傳再推廣。各受托機(jī)構(gòu)要做細(xì)做實(shí)各項(xiàng)評估受托業(yè)務(wù)，落實(shí)風(fēng)險防范措施，保障期末評估工作順利開展。各評估機(jī)構(gòu)、評估人員和特定評估專家要依據(jù)據(jù)評估操作規(guī)范要求開展評期末估工作，確保評估結(jié)果的客觀、公正。各有關(guān)單位應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格工作紀(jì)律要求，依法依規(guī)實(shí)施期末評估工作，確保評估過程和評估結(jié)果的公開透明。
常州市醫(yī)療保障局
2024年1月29日
（此件公開發(fā)布）
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