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高玉華、馮利華委員：
我局收到《關于加強醫(yī)保基金監(jiān)管的建議》后，立即與衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局、公安局等相關部門會商，深入逐條研究《建議》內(nèi)容。大家一致認為，《建議》分析問題切中肯綮，對策措施十分精準，對提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平有很強的指導作用。經(jīng)過充分溝通研究，我局對《建議》答復如下：
一、深入剖析問題，加強源頭治理
《建議》分析指出，醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在信息系統(tǒng)不互通、監(jiān)管不及時、監(jiān)管不全面、責任不落實等問題，這些問題都一定程度存在，有的問題還是頑疾痼疾。盡管我局高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，也取得了很好成效，但醫(yī)?；疬`規(guī)使用現(xiàn)象還時有發(fā)生。究其原因，有幾個方面：
一是工作不夠細致有力。前些年，衛(wèi)健委推行病人健康電子檔案，目的就是促進病人在各醫(yī)院就診信息的互聯(lián)互通，但沒有堅定的做下去。醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)能夠監(jiān)測參保人通過多家醫(yī)院重復就醫(yī)，大量開藥倒賣盜取醫(yī)?；鸬男袨?，但沒有做到實時、全面監(jiān)測、處置。
二是方法不夠精準高效。醫(yī)保基金監(jiān)管很大程度上還依靠傳統(tǒng)的人海戰(zhàn)術、賬目核查等方法，但監(jiān)管人員嚴重不足，面對越來越多的定點醫(yī)藥機構，面對更加隱蔽的違規(guī)行為、不斷翻新的違規(guī)手段，監(jiān)管壓力、難度越來越大，不可避免導致問題查不到、查不透、查不盡。
三是責任不夠嚴實扎實。定點醫(yī)藥機構主體責任沒有落實到位，其加強基金監(jiān)管意識不強、制度不全、人手不夠，還有不少定點醫(yī)藥機構主動違規(guī)、頂風作案。各地醫(yī)保部門屬地責任也不夠到位，有的監(jiān)管人員甚至違規(guī)違紀。
我局將全面梳理排查醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的問題，列出問題整改清單，逐項推進整改，著力消除問題產(chǎn)生的土壤，從根本上營造醫(yī)?；鹆己蒙鷳B(tài)。
二、加強系統(tǒng)謀劃，開創(chuàng)監(jiān)管新局面
《建議》提出“嚴格醫(yī)保定點準入審查、不斷提升技術手段、強化部門聯(lián)動、健全醫(yī)保監(jiān)管機制、加強教育管理”等舉措，我局將充分吸收，落實到基金監(jiān)管制度、監(jiān)管舉措中。今年，我局召開了全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作會議，以全方位開啟新征程為主線，深入實施醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)范年、提升年、長效年“三年行動”，加快推動醫(yī)保基金監(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展。下一步，我局按照醫(yī)?；鸨O(jiān)管總體思路，結合《建議》相關舉措，研究制定《關于推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制改革的實施意見》，進一步加大監(jiān)管力度，著力提升監(jiān)管水平。重點抓好幾方面工作：
一是構建基金監(jiān)管新格局。圍繞構建以法治為保障，信用為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委政府領導、社會參與、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，進一步完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的各項制度體系。特別是制定《醫(yī)療保障信用管理辦法》，將醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構、醫(yī)師藥師、參保人等納入信用管理。進一步完善定點醫(yī)藥機構管理制度，嚴格定點準入審查，強化協(xié)議約束。
二是推進全領域全流程監(jiān)管。樹立“管業(yè)務就要管監(jiān)管”的理念，推進市局各處室主動參與基金監(jiān)管，將總額預算管理、醫(yī)保待遇管理、藥品招采和價格管理、醫(yī)保支付方式改革、法治建設、機關黨建等工作與基金監(jiān)管相融合，使基金監(jiān)管全覆蓋、多維度、無死角。加強基金使用全流程監(jiān)管，基金預算、結算、支付、清算、決算等環(huán)環(huán)相扣、關關攔阻，基金使用到哪里，監(jiān)督監(jiān)管就跟蹤到哪里，安全措施就保障到哪里，織密筑牢基金監(jiān)管防線。
三是完善全市一體監(jiān)管機制。強化基金監(jiān)管屬地責任，市局重點抓基金監(jiān)管體制機制和制度建設，統(tǒng)籌組織基金監(jiān)管專項整治行動，監(jiān)督推動各級醫(yī)保行政部門開展基金監(jiān)管日常全覆蓋稽查和行政執(zhí)法。市醫(yī)保局整合市醫(yī)保中心、市稽查支隊，醫(yī)保分局整合醫(yī)保分中心力量，推動行政、稽核、經(jīng)辦擰成一股繩。建設部署醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)，對定點醫(yī)藥機構實時監(jiān)管，實現(xiàn)事前、事中、事后監(jiān)管全覆蓋。
四是開展“兩創(chuàng)新一促進”活動。在各地醫(yī)保局中開展區(qū)域監(jiān)管創(chuàng)新試點，在全市三級醫(yī)療機構中開展醫(yī)院監(jiān)管創(chuàng)新試點，重點促進10家定點醫(yī)藥連鎖公司規(guī)范、健康發(fā)展，進一步深化“三醫(yī)聯(lián)動”，在具體實踐中創(chuàng)新監(jiān)管制度、監(jiān)管模式、監(jiān)管方法，探索具有常州特色和突破性成果的醫(yī)?；鸨O(jiān)管新模式。
五是實施打擊欺詐騙保專項整治行動。圍繞加強基層醫(yī)療機構、醫(yī)養(yǎng)融合機構及內(nèi)設醫(yī)療機構、基因檢測服務機構、血液透析醫(yī)療服務、社會辦醫(yī)療機構、定點零售藥店等監(jiān)管，實施六大專項整治行動，通過全覆蓋稽查、“雙隨機”檢查、省飛行檢查等方式，嚴厲打擊欺詐騙保行為，進一步營造“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管態(tài)勢。同時，加強定點醫(yī)藥機構教育培訓，指導幫助定點機構加強醫(yī)保制度和醫(yī)保隊伍建設。利用“基金監(jiān)管宣傳月”活動，加強全社會宣傳引導，加大舉報投訴獎勵力度，形成全社會參與基金監(jiān)管的濃厚氛圍。
三、深化跨部門合作，提高基金監(jiān)管成效
充分醫(yī)保部門基金監(jiān)管的主導作用，建立醫(yī)保牽頭、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等有關部門參加的基金監(jiān)管聯(lián)席工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。
一是明晰部門職責。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)保領域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、藥品流通監(jiān)管，規(guī)范藥品經(jīng)營行為。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。
二是促進信息互通。加快國家醫(yī)保信息平臺和省醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，在國家、省級層面推動與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安部門的信息共享和互聯(lián)互通，從根本上解決因地方信息權限不夠造成的信息孤島。與衛(wèi)健部門聯(lián)合打造“醫(yī)療+信用”行業(yè)監(jiān)管試點，與市場監(jiān)管部門聯(lián)合加強零售藥店智能監(jiān)管，提高精準監(jiān)管水平。
三是加強工作聯(lián)動。堅持月度溝通、季度會商，加強線索通報、案件移送、研判會商、聯(lián)合行動，依法依規(guī)嚴肅查處問題，形成綜合監(jiān)管合力。建立“一案多查、一案多處”的工作機制，強化行刑銜接，對欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構，依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制、失信聯(lián)合懲戒等。
簽發(fā)人：苑全馳
經(jīng)辦人：徐志明
聯(lián)系電話：85686530
常州市醫(yī)療保障局
2022年4月20日
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