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各轄市（區(qū)）醫(yī)保（分）局、衛(wèi)健局，市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步完善全市基本醫(yī)療保障體系，推動(dòng)醫(yī)保公共服務(wù)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸下沉，為參保人員提供更加高效、便捷服務(wù)，根據(jù)省醫(yī)保局“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)等要求，制定了《常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
常州市醫(yī)療保障局 常州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2022年9月30日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)方案
為深入貫徹省委省政府、市委市政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，高質(zhì)量高標(biāo)準(zhǔn)推動(dòng)醫(yī)保公共服務(wù)下沉，全面推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保服務(wù)站”）建設(shè)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。
一、建設(shè)目標(biāo)
堅(jiān)持以人民為中心，以推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)治理創(chuàng)新、構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)保管理服務(wù)體系為目標(biāo)，全面建設(shè)優(yōu)質(zhì)便捷、運(yùn)行高效、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)站，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療深度融合、為民服務(wù)無(wú)縫對(duì)接，持續(xù)提升參保群眾的獲得感、幸福感和安全感。2022年，三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面啟動(dòng)醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)，2023年6月，全市16家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（名單見(jiàn)附件1）醫(yī)保服務(wù)站實(shí)現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保服務(wù)站標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化水平進(jìn)一步提升，參保群眾就醫(yī)就能享受高效、優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)保公共服務(wù)。其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站視實(shí)際需求逐步推開(kāi)建設(shè)。
二、工作職責(zé)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站實(shí)行醫(yī)院醫(yī)保事項(xiàng)和醫(yī)保部門(mén)下沉的駐點(diǎn)業(yè)務(wù)一站式服務(wù)，建立并實(shí)施統(tǒng)一的服務(wù)清單制度（事項(xiàng)清單見(jiàn)附件2）。
（一）宣傳醫(yī)保政策。負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳及咨詢解答，幫助參保人員解決在就醫(yī)中發(fā)生的醫(yī)保相關(guān)問(wèn)題。
（二）提供醫(yī)保服務(wù)。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切配合，為參保人員提供市外轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)、零星報(bào)銷(xiāo)、特定病待遇審核等各項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)。
（三）實(shí)現(xiàn)智能化審核。協(xié)助醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)智能化在線審核系統(tǒng)的院內(nèi)運(yùn)行、疑點(diǎn)反饋、違規(guī)審核等工作，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，推動(dòng)醫(yī)保智能化審核全覆蓋。
（四）強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管。依據(jù)有關(guān)醫(yī)保政策及服務(wù)協(xié)議，監(jiān)督和規(guī)范醫(yī)?；疬\(yùn)行，協(xié)助醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)中出現(xiàn)的具體問(wèn)題，強(qiáng)化醫(yī)保精細(xì)化管理。
三、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)
（一）場(chǎng)所設(shè)置。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為服務(wù)站設(shè)置提供適宜的辦公場(chǎng)所，辦公場(chǎng)所的選址要方便群眾辦事，場(chǎng)所面積不少于15平方米（其中三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站面積不少于30平方米）。
（二）人員配置。根據(jù)不同醫(yī)院等級(jí)規(guī)模和服務(wù)量配置人員，原則上三級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站配置8人，其中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選配業(yè)務(wù)骨干原則不少于6人；二級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站配置4人，其中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選配業(yè)務(wù)骨干原則不少于2人。
（三）服務(wù)環(huán)境。在醒目處設(shè)置醫(yī)療保障標(biāo)識(shí)，服務(wù)場(chǎng)所按照方便和引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象辦理醫(yī)保事項(xiàng)的原則設(shè)置規(guī)范統(tǒng)一、標(biāo)識(shí)明顯、指示清晰的導(dǎo)向性或功能性標(biāo)志。有條件的單位可設(shè)置醫(yī)保自助機(jī)。
（四）服務(wù)設(shè)施。（1）辦公設(shè)施：掃描儀（OCR）、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的柜面、計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)、電話、書(shū)寫(xiě)臺(tái)等。（2）網(wǎng)絡(luò)設(shè)施。配備醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)設(shè)備連接醫(yī)保核心業(yè)務(wù)區(qū)網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)登陸全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，能夠辦理相關(guān)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)。（3）宣傳設(shè)施：宣傳標(biāo)志標(biāo)識(shí)、電子顯示屏、宣傳資料架等。（4）功能區(qū)設(shè)備：醫(yī)保自助服務(wù)一體機(jī)、排椅、填單臺(tái)、老花眼鏡、飲水機(jī)、垃圾桶、填寫(xiě)樣表、筆、便民手機(jī)充電站、意見(jiàn)箱、失物招領(lǐng)箱、公共傘架等。
（五）服務(wù)機(jī)制。落實(shí)窗口服務(wù)首問(wèn)負(fù)責(zé)、一次告知等工作機(jī)制。公開(kāi)咨詢和投訴舉報(bào)電話，主動(dòng)接受群眾監(jiān)督。
四、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)保服務(wù)站是打造“醫(yī)保+醫(yī)療”經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)深度融合、為民服務(wù)無(wú)縫對(duì)接的重要場(chǎng)所。各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)健部門(mén)和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一思想，加強(qiáng)上下銜接和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。市本級(jí)、溧陽(yáng)、金壇和武進(jìn)分別負(fù)責(zé)屬地的醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)，各單位要落實(shí)責(zé)任，細(xì)化方案，加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)、場(chǎng)地、信息系統(tǒng)等要素保障力度，加快人員招聘、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、制度機(jī)制完善等重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)，加快醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)力度。
（二）強(qiáng)化業(yè)務(wù)支持。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分保障服務(wù)站運(yùn)行所需工作人員，積極探索引入第三方參與的方式增強(qiáng)服務(wù)能力。要加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)站工作人員崗位培訓(xùn)，提高工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能服和服務(wù)水平；要加強(qiáng)信息部門(mén)相互配合，保證必需的設(shè)備、軟件開(kāi)發(fā)和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)以及相關(guān)系統(tǒng)權(quán)限分配，保障服務(wù)站正常運(yùn)行。
（三）加大宣傳引導(dǎo)。各部門(mén)、各單位要進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳發(fā)動(dòng)，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站推廣，持續(xù)提升參保群眾知曉率和滿意度。要及時(shí)總結(jié)評(píng)估醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)和運(yùn)行典型案例和先進(jìn)做法，倡導(dǎo)簡(jiǎn)化手續(xù)、提高效率，便利參保群眾享受醫(yī)保服務(wù)，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，廣泛凝聚社會(huì)共識(shí)，營(yíng)造醫(yī)保醫(yī)療領(lǐng)域便民服務(wù)良好氛圍。
附件：1.
首批建設(shè)醫(yī)保服務(wù)站16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
2. 醫(yī)保服務(wù)站經(jīng)辦事項(xiàng)清單
附件1
首批建設(shè)醫(yī)保服務(wù)站16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
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序號(hào)
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醫(yī)院名稱(chēng)
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備注
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1
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常州市第一人民醫(yī)院
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2
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常州市第二人民醫(yī)院
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3
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常州市中醫(yī)醫(yī)院
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4
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常州市第三人民醫(yī)院
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5
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常州市腫瘤醫(yī)院
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6
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常州市婦幼保健院
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7
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常州市兒童醫(yī)院
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8
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第九○四醫(yī)院
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9
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常州市第七人民醫(yī)院
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10
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常州市德安醫(yī)院
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11
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常州市武進(jìn)人民醫(yī)院
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12
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常州市武進(jìn)中醫(yī)院
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13
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常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院
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14
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常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
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15
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溧陽(yáng)市人民醫(yī)院
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16
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溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院
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附件2
醫(yī)保服務(wù)站經(jīng)辦事項(xiàng)清單
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序號(hào)
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服務(wù)事項(xiàng)名稱(chēng)
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申請(qǐng)材料
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備注
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1
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參保單位參保信息查詢
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單位有效證明文件
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2
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參保人員參保信息查詢
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醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?
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3
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異地安置退休人員備案
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1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡
2.居住證明或個(gè)人承諾書(shū)
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4
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異地長(zhǎng)期居住人員備案
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1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡
2.居住證明或個(gè)人承諾書(shū)
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5
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常駐異地工作人員備案
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1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?
2.異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個(gè)人承諾書(shū)）
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6
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異地轉(zhuǎn)診人員備案
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1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡
2.具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)外就醫(yī)證明
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7
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出具《參保憑證》
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醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?
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8
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門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)
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1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?
2.醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)
3.門(mén)急診費(fèi)用清單
4.處方底方或病歷資料
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9
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住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)
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1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?
2.醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)
3.住院費(fèi)用清單
4.診斷證明或出院小結(jié)
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10
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產(chǎn)前檢查費(fèi)支付
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1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?
2.醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)
3.費(fèi)用清單
4.診斷證明或出院小結(jié)
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11
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生育醫(yī)療費(fèi)支付
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1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?
2.醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)
3.費(fèi)用清單
4.病歷資料
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12
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計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)支付
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1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?
2.醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)
3.費(fèi)用清單
4.病歷資料
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13
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門(mén)診特定病待遇認(rèn)定
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1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?
2.病歷資料或檢查資料
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14
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雙通道單獨(dú)支付藥品待遇認(rèn)定
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1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?
2.經(jīng)診斷醫(yī)院確認(rèn)的疾病證明材料（檢驗(yàn)報(bào)告、出院小結(jié)、門(mén)診病歷等）
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