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各轄市（區(qū)）醫(yī)保（分）局，市醫(yī)保中心：
根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈常州市長期護(hù)理保險受托機(jī)構(gòu)考核辦法〉的通知》（常醫(yī)保辦〔2022〕149號）、《關(guān)于開展常州市長期護(hù)理保險受托機(jī)構(gòu)2022年度綜合考核工作的通知》（常醫(yī)保辦〔2023〕14號）等文件精神，我市醫(yī)保、財政部門工作人員組成考核工作組對我市2022年度長期護(hù)理保險受托機(jī)構(gòu)經(jīng)辦工作情況進(jìn)行了考核?，F(xiàn)將考核情況通報如下：
一、考核對象
全市主承、市本級受托機(jī)構(gòu)：中國太平洋人壽保險股份有限公司常州分公司（簡稱太保壽險常州分公司）；溧陽市受托機(jī)構(gòu)：太平養(yǎng)老保險股份有限公司常州營銷服務(wù)部（簡稱太平養(yǎng)老常州營服部）；金壇區(qū)受托機(jī)構(gòu)：平安養(yǎng)老保險股份有限公司常州中心支公司（簡稱平安養(yǎng)老常州中心支公司）；武進(jìn)區(qū)受托機(jī)構(gòu)：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司常州市分公司（簡稱人保財險常州市分公司）。
二、考核情況
2022年度，我市長期護(hù)理保險受托機(jī)構(gòu)主要工作完成情況如下：
（一）基本情況
截至2022年12月31日，全市新增申請受理30757件，完成失能評估數(shù)30121件，評估通過23971人（通過率達(dá)79.6%）。其中，中度失能10691人，占比達(dá)44.6%，重度失能13280人，占比達(dá)55.4%，基金待遇支出為2.33億元。
全市長期護(hù)理保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為209家，其中評估機(jī)構(gòu)11家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)98家，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)52家，居家上門機(jī)構(gòu)43家，輔具租賃機(jī)構(gòu)5家。全市累計確認(rèn)護(hù)理服務(wù)形式30838人次（其中，純居家護(hù)理28443人次、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)1399人次、醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理996人次），累計提供居家上門服務(wù)65萬人次，輔具租賃3607人次。
全市開展稽核巡查17018人次。其中，開展電話稽核11612人次，開展現(xiàn)場入戶稽核5406人次。發(fā)現(xiàn)評估結(jié)果疑似不符重新評估案件589起，查處違規(guī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)1家，拒付違規(guī)金額388938.2元。
（二）主要亮點(diǎn)
1.全面動員，確保啟動期內(nèi)平穩(wěn)有序。常州市長期護(hù)理保險過渡期自2022年1月1日起至2022年5月31日止，在啟動期內(nèi)，各參與方認(rèn)真部署，主動作為，確保啟動期內(nèi)各項工作平穩(wěn)有序開展。特別是太保壽險常州分公司發(fā)揮了積極作用。在全市評估力量分布不均的現(xiàn)狀下，太保壽險常州分公司響應(yīng)醫(yī)保部門要求，為保證評估進(jìn)度，組織全市評估力量統(tǒng)一協(xié)同，從市本級、武進(jìn)區(qū)、溧陽市、金壇區(qū)逐一擊破，最終根據(jù)文件的要求在6月10前，全面消化評估存量。
2.精心組織，確保經(jīng)辦工作高效運(yùn)行。各受托機(jī)構(gòu)按照《常州市長期護(hù)理保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的要求，組織經(jīng)辦人員的培訓(xùn)工作，保證各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)同城同標(biāo)；組織評估人員、特定評估專家的培訓(xùn)工作，規(guī)范評估人員和評估專家的行為，提高失能等級評定工作的科學(xué)性和規(guī)范性；組織定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)會議，有序推進(jìn)長期護(hù)理保險服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。特別是太保壽險常州分公司制作了全市長期護(hù)理保險經(jīng)辦操作手冊，確保全市執(zhí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)受理、失能評估、機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、稽核監(jiān)管、費(fèi)用結(jié)算流程。
3.積極作為，確保管理服務(wù)安全規(guī)范。各受托機(jī)構(gòu)均建立內(nèi)部管理制度、宣傳培訓(xùn)計劃、稽核、內(nèi)控計劃，并按照醫(yī)保部門的相關(guān)要求組織實施，確保失能評估準(zhǔn)入、護(hù)理服務(wù)管理、稽核巡查實施、財務(wù)資金管理等各項工作安全規(guī)范，特別是人保財險常州市分公司在稽核巡查工作中，善于觀察，注重細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)了常州首例長期護(hù)理保險機(jī)構(gòu)違規(guī)案例。
（三）存在問題
1.全市的失能評估質(zhì)量有待提高。部分失能人員的體測配合度不高，評估人員存在主觀判斷的偏差和被參保人所誤導(dǎo)的情況。從2022年第四季度交叉抽檢的評估視頻來看，評估不規(guī)范的視頻占比較高。
2.全市的稽核監(jiān)管工作有待加強(qiáng)。全市目前有2萬多名待遇享受人員，享受的護(hù)理服務(wù)項目內(nèi)容多樣，護(hù)理服務(wù)的操作規(guī)范和質(zhì)量監(jiān)控難以把握，相關(guān)違規(guī)行為難界定，給監(jiān)管工作帶來了一定的難度，整個2022年度全市長期護(hù)理保險違規(guī)處理案例較少。
3.全市的經(jīng)辦團(tuán)隊素養(yǎng)有待提升。全市經(jīng)辦團(tuán)隊單從數(shù)量上已經(jīng)滿足了經(jīng)辦服務(wù)需求，但是團(tuán)隊人員存在工作效率不高，服務(wù)意識不強(qiáng)，工作標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)，精神狀態(tài)不佳等情況，需在人員質(zhì)量上進(jìn)一步提升。
4.全市的信息系統(tǒng)功能有待優(yōu)化。長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)目前在智能監(jiān)管模塊改造上滯后，業(yè)務(wù)經(jīng)辦、服務(wù)管理等模塊需完善，同時存在系統(tǒng)開發(fā)滯后于服務(wù)需求的情況。
三、下一步工作要求
對于年度考核工作中存在的問題，各受托機(jī)構(gòu)要主動對照、找準(zhǔn)癥結(jié)、對癥下藥，切實采取有力的措施及時整改，抓好落實，不斷提升群眾醫(yī)療保障的幸福感、獲得感，為我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)力量。
1.優(yōu)化失能評估，持續(xù)提升評估質(zhì)量。加強(qiáng)窗口受理標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦，同時加強(qiáng)評估過程專業(yè)化建設(shè)，統(tǒng)一規(guī)范評估流程，著力推行綜合評估，全面加強(qiáng)評估審查，加大評估視頻互查力度，確保評估結(jié)果的真實性、可靠性，切實提高失能評估工作質(zhì)量，實現(xiàn)評估結(jié)果與失能狀況相符。
2.創(chuàng)新管理模式，強(qiáng)化稽核監(jiān)督機(jī)制。加強(qiáng)服務(wù)機(jī)構(gòu)常態(tài)化監(jiān)管，創(chuàng)新稽核巡查方式。通過現(xiàn)場檢查、重點(diǎn)抽查、線下稽核等方式，實現(xiàn)長期護(hù)理保險稽核監(jiān)管精準(zhǔn)化。依托信息技術(shù)，探索建設(shè)集線下稽核實時查證、線上視頻、數(shù)據(jù)審核共享的智能化稽核模式，提高長護(hù)監(jiān)管效能，織密基金監(jiān)管網(wǎng)。
3.提升團(tuán)隊素養(yǎng)，保障經(jīng)辦服務(wù)需求。針對經(jīng)辦服務(wù)高要求與人員管理低效能之間的矛盾，各受托機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步加強(qiáng)團(tuán)隊專業(yè)化建設(shè)，加強(qiáng)對申請受理、失能評估、稽核監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設(shè)等分類管理，促進(jìn)配合協(xié)作，明確工作職責(zé)，細(xì)化工作流程，提升標(biāo)準(zhǔn)要求，以規(guī)范化履職促經(jīng)辦服務(wù)能力提升，充分釋放經(jīng)辦團(tuán)隊最大潛力。
4.完善系統(tǒng)開發(fā)，規(guī)范經(jīng)辦操作流程。完善長期護(hù)理保險信息化經(jīng)辦體系，實現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)方便快捷。圍繞業(yè)務(wù)經(jīng)辦、服務(wù)管理、移動和PC應(yīng)用、智能監(jiān)管、接口管理等項目，推動經(jīng)辦信息平臺各業(yè)務(wù)板塊全面落地應(yīng)用，打造可用、好用、實用的長期護(hù)理保險經(jīng)辦系統(tǒng)，切實提升經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)效。
四、考核結(jié)果
2022年度各受托機(jī)構(gòu)考核評分情況如下：太保壽險常州分公司94分；人保財險常州市分公司93分；平安養(yǎng)老常州中心支公司86分；太平養(yǎng)老常州營服部82分。
根據(jù)考核辦法要求及考核評分情況，太保壽險常州分公司、人保財險常州市分公司考核等次為優(yōu)秀，2023年度考核預(yù)留款為預(yù)估經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的5%；平安養(yǎng)老常州中心支公司、太平養(yǎng)老常州營服部考核等次為良好，2023年度考核預(yù)留款為預(yù)估經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的10%；市本級次承機(jī)構(gòu)：泰康人壽保險有限責(zé)任公司江蘇常州中心支公司、中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司常州中心支公司、中國人民健康保險股份有限公司常州中心支公司、中國人壽保險股份有限公司常州市分公司執(zhí)行太保壽險常州分公司的考核結(jié)果，2023年度考核預(yù)留款為預(yù)估經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的5%。
常州市醫(yī)療保障局
2023年3月21日
（此件公開發(fā)布）
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