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各轄市（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)計(jì)委，各有關(guān)單位:
為進(jìn)一步完善醫(yī)療保障政策，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)長(zhǎng)期住院病人的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，根據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》（常人社規(guī)〔2016〕1號(hào)）等文件精神，經(jīng)研究，就我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期醫(yī)療專護(hù)病房分類管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、基本概念
常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期醫(yī)療專護(hù)病房，是指符合醫(yī)保管理要求的定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，為有長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理、臨終關(guān)懷服務(wù)需求的人員提供醫(yī)療服務(wù)開設(shè)的專用病房（不含精神?？撇》浚?。
二、機(jī)構(gòu)分類
根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別和參保人員醫(yī)療需求不同，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期醫(yī)療專護(hù)病房分為醫(yī)院專護(hù)病房、社區(qū)專護(hù)病房、護(hù)理院專護(hù)病房三類。其中醫(yī)院專護(hù)病房，是指由二級(jí)綜合或三級(jí)?？漆t(yī)院開設(shè)的專護(hù)床位數(shù)不少于200張的專護(hù)病房；社區(qū)專護(hù)病房，是指其他住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含護(hù)理院）開設(shè)的專護(hù)床位數(shù)不少于20張的專護(hù)病房；護(hù)理院專護(hù)病房，是指護(hù)理院開設(shè)的所有住院病房，核定床位數(shù)不少于50張。
三、設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參照衛(wèi)生計(jì)生部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)置；長(zhǎng)期醫(yī)療專護(hù)病房床位數(shù)的設(shè)置數(shù)原則上不得高于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核定床位數(shù)；除護(hù)理院專護(hù)病房外，醫(yī)療專護(hù)病房與普通病房須相對(duì)獨(dú)立。
四、登記流程
符合以上要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，填報(bào)《長(zhǎng)期醫(yī)療專護(hù)病房登記表》（見附件1）。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合要求的醫(yī)療專護(hù)病房進(jìn)行備案并分類登記，經(jīng)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專護(hù)病房發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專護(hù)病房費(fèi)用結(jié)算方式與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
五、收住標(biāo)準(zhǔn)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專護(hù)病房應(yīng)按照衛(wèi)生計(jì)生部門的相關(guān)規(guī)定收住病人。對(duì)不符合收治條件的參保人員不得辦理住院手續(xù)；對(duì)有住院指征、符合收治范圍的參保人員，不得推諉；對(duì)病情復(fù)雜、治療要求較高的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療；對(duì)經(jīng)過治療護(hù)理后達(dá)不到住院指征的患者應(yīng)及時(shí)辦理退出手續(xù)。
六、評(píng)估程序
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須對(duì)住院患者定期開展病情評(píng)估工作，病情評(píng)估包括入院評(píng)估及階段評(píng)估。其中入院評(píng)估須在辦理入院手續(xù)后一周內(nèi)完成，住院每滿三個(gè)月須完成一次階段評(píng)估。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按要求如實(shí)填寫《參保人員病情評(píng)估表》，并按要求上傳評(píng)估結(jié)果（見附件2）。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)估程序，評(píng)估、評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確客觀。評(píng)估工作應(yīng)由分管業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，由評(píng)估小組具體實(shí)施。評(píng)估小組由一名責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力好的主治職稱以上醫(yī)師擔(dān)任評(píng)估小組組長(zhǎng)、并需一名護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士和一名相關(guān)科室醫(yī)師共同參加，評(píng)估資料須妥善保管備查。
七、費(fèi)用結(jié)算
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期醫(yī)療專護(hù)病床發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總額預(yù)算、定額結(jié)算、考核清算”的原則與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身醫(yī)療水平能力及服務(wù)特點(diǎn)優(yōu)先收住重度醫(yī)療護(hù)理依賴、完全生活護(hù)理依賴人員（指根據(jù)《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分在20分以下），并在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)根據(jù)實(shí)際情況向社區(qū)及護(hù)理院專護(hù)病房適當(dāng)傾斜。其中，重度醫(yī)療護(hù)理依賴包括符合以下三種情形之一：依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；昏迷且短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的；高位截癱（第二胸椎以上脊髓橫貫性病變）需要長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的。
八、管理要求
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥；加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)管理，嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，按要求及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及住院相關(guān)信息。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門核定的床位開展醫(yī)療護(hù)理工作，合理控制規(guī)模，確保醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定床位數(shù)、長(zhǎng)期醫(yī)療專護(hù)病房的設(shè)置規(guī)模發(fā)生變化的須及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
九、加強(qiáng)監(jiān)管
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期醫(yī)療專護(hù)病房的日常監(jiān)管，通過加大對(duì)上傳信息、住院病歷、評(píng)估工作的審核力度，及時(shí)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置情況。同時(shí)，結(jié)合實(shí)際情況，研究制定各類長(zhǎng)期醫(yī)療專護(hù)病房結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以及重度醫(yī)療依賴、完全生活依賴等費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；動(dòng)態(tài)分析長(zhǎng)期醫(yī)療專護(hù)病房醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，逐步建立完善的結(jié)算指標(biāo)動(dòng)態(tài)浮動(dòng)機(jī)制和年度清算考核體系，將醫(yī)療護(hù)理依賴收住情況、生活護(hù)理依賴收住情況、衛(wèi)生技術(shù)人員配備、病情評(píng)估工作、超核定床位或超備案長(zhǎng)期醫(yī)療專護(hù)床位數(shù)收住等因素納入指標(biāo)考核，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序發(fā)展。
十、其他
本辦法自公布之日起30日后執(zhí)行，溧陽(yáng)市、金壇區(qū)、武進(jìn)區(qū)按照市級(jí)統(tǒng)籌要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際參照本通知執(zhí)行。
附件：（查閱附件請(qǐng)點(diǎn)擊）
1．長(zhǎng)期醫(yī)療專護(hù)病房登記表
2．參保人員病情評(píng)估表
常州市人力資源和社會(huì)保障局 常州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
2016年12月29日
（此件公開發(fā)布）
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