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各轄市（區(qū)）醫(yī)保局（分局），常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位：
為進(jìn)一步健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，更好滿足參保人員購藥需求，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號）、《關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案》（常政辦發(fā)〔2022〕91號）等文件精神，經(jīng)研究，現(xiàn)就進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、基本條件
同時滿足以下條件的定點(diǎn)零售藥店，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請開通職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌服務(wù)：
（一）連續(xù)開通醫(yī)保業(yè)務(wù)滿2年且申請前2年內(nèi)醫(yī)保年度綜合考核等級評定達(dá)到B級以上；
（二）申請前2年未受到醫(yī)療保障、藥品監(jiān)管、市場監(jiān)管等有關(guān)部門的行政處罰；
（三）申請前2年未因違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理被暫停醫(yī)保服務(wù)；
（四）機(jī)構(gòu)未被列入失信單位名單；
（五）機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、直接負(fù)責(zé)的主管人員未被列入聯(lián)合懲戒期內(nèi)失信人名單；
（六）按要求完成省醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)、省電子處方流轉(zhuǎn)平臺、藥品進(jìn)銷存系統(tǒng)以及對賬平臺建設(shè)；
（七）按要求在售藥、刷卡、取藥等醫(yī)保服務(wù)區(qū)域配備統(tǒng)一的視頻監(jiān)控設(shè)備。
二、支付政策
（一）職工醫(yī)保參保人員就醫(yī)購藥發(fā)生的3000元以內(nèi)普通門診統(tǒng)籌合規(guī)費(fèi)用，可在定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇，統(tǒng)籌基金支付比例參照二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。支付比例、支付限額等政策，如上級另有規(guī)定從其規(guī)定執(zhí)行。
（二）職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的合規(guī)藥費(fèi)，按以下規(guī)則納入醫(yī)保政策支付：國家談判、帶量采購等已制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；其他江蘇省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和綜合監(jiān)管平臺掛網(wǎng)藥品，以平臺價格為醫(yī)保支付上限。
三、管理措施
（一）規(guī)范售藥行為。參保人員購買處方藥品須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，藥師應(yīng)當(dāng)對處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品；因特殊原因需要委托他人代購藥的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)委托人和受托人的身份證明，做到人證相符，并做好臺賬記錄。委托購藥記錄、紙質(zhì)外配處方、購藥清單等應(yīng)保存2年，以備醫(yī)保部門核查。
（二）加強(qiáng)藥品價格協(xié)同。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵循公平合理、誠實(shí)信用和質(zhì)價相符的原則，為參保人員提供價格適宜的藥品，遵守醫(yī)保部門制定的藥品價格政策。既要尊重市場機(jī)制又要堅(jiān)持好承擔(dān)好定點(diǎn)屬性，加強(qiáng)自律；倡導(dǎo)參考省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和綜合監(jiān)管平臺價格銷售醫(yī)保藥品。
（三）做好進(jìn)銷存管理。定點(diǎn)零售藥店要規(guī)范做好藥品進(jìn)銷存管理，按要求向醫(yī)保部門上傳進(jìn)銷存數(shù)據(jù)，可以選擇直接使用市醫(yī)保部門統(tǒng)建平臺，也可以通過接口改造完成和平臺的實(shí)時對接。
（四）加強(qiáng)協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)職工醫(yī)保門診共濟(jì)管理要求修訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、完善醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程、細(xì)化醫(yī)保管理各項(xiàng)措施。要規(guī)范做好定點(diǎn)零售藥店普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算撥付工作。要進(jìn)一步完善醫(yī)保年度綜合考核評價工作，健全退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“有進(jìn)有出”的動態(tài)管理。
（五）完善門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對門診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)算管理，建立健全定點(diǎn)零售藥店參與總額預(yù)算編制工作的協(xié)商談判機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的激勵約束機(jī)制。
（六）強(qiáng)化基金監(jiān)督。各級醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，健全門診費(fèi)用智能監(jiān)控手段，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)和早處理。做實(shí)定點(diǎn)零售藥店和參保人員醫(yī)保信用管理，加大行政處理和醫(yī)保協(xié)議處理力度，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
四、其他
（一）由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施定點(diǎn)零售藥店開通職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌服務(wù)準(zhǔn)入工作，要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)轄市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按職責(zé)分工做好準(zhǔn)入具體工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)本通知要求，進(jìn)一步細(xì)化職責(zé)分工、操作流程、操作標(biāo)準(zhǔn)等事宜。市、轄市（區(qū)）醫(yī)保行政部門要加強(qiáng)對準(zhǔn)入工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時向社會公布開通職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店信息，供參保人員選擇。
（三）首批申請的定點(diǎn)零售藥店，2021年度醫(yī)保綜合考核等級評定達(dá)到B級以上且2020年綜合考核未扣減年度預(yù)留費(fèi)用，即可視同前2年內(nèi)醫(yī)保年度綜合考核等級評定達(dá)到B級以上。
（四）首批申請的定點(diǎn)零售藥店，應(yīng)于2023年5月31日前完成相關(guān)醫(yī)保管理信息系統(tǒng)建設(shè)并根據(jù)要求正式投入使用，如到期未完成的取消職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌服務(wù)項(xiàng)目。
常州市醫(yī)療保障局
2023年2月17日
（此件公開發(fā)布）
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