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各轄市（區(qū)）人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)計委，各有關(guān)單位：
為進一步提高醫(yī)保基金使用效率，建立激勵與約束并重的付費管理機制，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2018〕6號）等文件要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就主城區(qū)醫(yī)聯(lián)體基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)算的有關(guān)事項明確如下：
一、基本原則
結(jié)合醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，對緊密型、專科共建型等醫(yī)聯(lián)體的基本醫(yī)療保險住院費用，在總額預(yù)算控制付費的基礎(chǔ)上實行總額打包付費，按照“總額管理、節(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的原則，采取合并結(jié)算、賬目分開、專項考核的管理方式，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機制，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。
二、實施范圍
對經(jīng)衛(wèi)生行政部門確定的醫(yī)聯(lián)體，根據(jù)結(jié)對情況分類實施：屬于緊密型醫(yī)聯(lián)體的，應(yīng)實行總額打包付費；屬于?？乒步ㄐ偷?，基層醫(yī)院可自愿選擇一家結(jié)對醫(yī)院實行總額打包付費，或申請單獨實行總額預(yù)算控制付費。鼓勵其他有合作關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu)申請實行總額打包付費。
總額打包付費范圍包括醫(yī)聯(lián)體發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用和部分門診大病費用。其中，按病種和按床日付費的住院醫(yī)療費用，仍按原辦法結(jié)算。
三、結(jié)算規(guī)則
對實行總額打包付費的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位，在總額預(yù)算控制付費的基礎(chǔ)上，按以下規(guī)則結(jié)算：
（一）合并結(jié)算。年初預(yù)算、年終結(jié)算、年度清算時，將各成員單位預(yù)算合并，根據(jù)整體運行情況進行結(jié)算。其中，首次計算醫(yī)聯(lián)體預(yù)算總額時，增加醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)聯(lián)體建設(shè)而快速增長的預(yù)期增量。
（二）賬目分開。按月預(yù)結(jié)時，按各成員單位年度預(yù)算額度作為按月結(jié)算費用標準；年終結(jié)算、年度清算時，按各成員單位當年度住院醫(yī)療費用中醫(yī)?；饝?yīng)結(jié)部分的相互比重，分別計算各成員單位的醫(yī)保基金結(jié)算額度，或按醫(yī)聯(lián)體各成員單位約定的方式進行分配；上述結(jié)算費用分別劃入各成員單位資金賬戶。
（三）專項考核。年終結(jié)算時，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)算額度有節(jié)余，且住院醫(yī)療費用在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的比重低于預(yù)算額度所占比重的，按節(jié)余部分相應(yīng)減除醫(yī)聯(lián)體預(yù)算總額。年度清算時，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用占醫(yī)聯(lián)體住院醫(yī)療費用的比值變化情況納入考核范圍。
四、工作要求
（一）醫(yī)聯(lián)體各成員單位要加強合作，認真做好雙向轉(zhuǎn)診工作，增強控費意識，努力減輕參保人員負擔(dān)，確?；鸷侠硎褂?。
（二）人社部門應(yīng)加強與財政、衛(wèi)計等部門的工作聯(lián)系，及時研究協(xié)調(diào)醫(yī)療費用結(jié)算過程中的重大問題，完善相關(guān)政策制度。
五、其他
本通知自發(fā)文之日起實施，2018年度醫(yī)保結(jié)算工作按照本通知精神執(zhí)行。溧陽市、金壇區(qū)可結(jié)合本地實際情況參照執(zhí)行。
常州市人力資源和社會保障局 常州市財政局
常州市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2018年4月24日
（此件公開發(fā)布）
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