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各轄市(區(qū))、常州經(jīng)開區(qū)安委辦，市各有關(guān)單位：
2022年5月30日，位于常州市新北區(qū)孟河鎮(zhèn)九龍路98號的常州市九龍汽車燈具廠（以下簡稱九龍燈具廠）發(fā)生火災(zāi)，導(dǎo)致4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1719.25萬元。
近期，經(jīng)常州市新北區(qū)人民法院審理，九龍燈具廠總經(jīng)理朱某平、原負(fù)責(zé)人朱某海（朱某平父親）、違章吸煙引發(fā)火災(zāi)的員工蔣某磊和陳某欽共4人被追究刑事責(zé)任，判決已生效。為深刻吸取事故教訓(xùn)，充分發(fā)揮該事故案例的警示教育作用，有效壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防范類似事故的發(fā)生，現(xiàn)將有關(guān)情況進(jìn)一步通報(bào)如下：
一、基本情況
九龍燈具廠成立于1994年3月7日，注冊地為常州市新北區(qū)孟河鎮(zhèn)小河九龍村，為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，投資人為朱某平，主要從事汽車配件、摩托車配件、燈具等塑料制品、模具的制造加工，共有員工120余人。
九龍燈具廠事發(fā)前占地面積約23畝，共13棟建筑，總面積約22896平方米。其中4棟為磚混結(jié)構(gòu)，3棟為磚混、鋼結(jié)構(gòu)混合形式，6棟為鋼結(jié)構(gòu)，建筑之間連成一片，形成“口袋工廠”，且絕大部分為違法建筑，無相關(guān)審批手續(xù)。有關(guān)部門曾對九龍燈具廠違法建設(shè)進(jìn)行查處，但企業(yè)未整改。
起火建筑為4號倉庫，用途為半成品倉庫，呈南北向，主體共五層，梁柱為H型鋼、樓板為花紋鋼板、外墻及頂棚為彩鋼板。該倉庫建于2018年，由當(dāng)時(shí)的九龍燈具廠負(fù)責(zé)人朱某海投資建設(shè)，由無資質(zhì)施工隊(duì)，在沒有專業(yè)設(shè)計(jì)圖紙和相關(guān)行政許可手續(xù)的前提下，違法組織人員實(shí)施了4號鋼結(jié)構(gòu)倉庫的建造。至發(fā)生事故時(shí)，4號倉庫未辦理建設(shè)規(guī)劃許可證、建筑工程施工許可證、竣工驗(yàn)收消防備案等手續(xù)。
2022年5月30日中午，九龍燈具廠半成品倉庫員工在4號倉庫五樓抽煙引發(fā)火災(zāi)。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人朱某平通知現(xiàn)場管理人員組織救火。最終4號倉庫整體過火并坍塌，導(dǎo)致從企業(yè)不同區(qū)域前往4號倉庫參與火災(zāi)撲救的4名員工在火災(zāi)中死亡。
2024年2月份，常州市新北區(qū)人民法院對該事故涉案人員進(jìn)行宣判：被告人朱某海在未取得建設(shè)許可手續(xù)的情況下，于2017年至2018年委托無資質(zhì)施工隊(duì)在該廠內(nèi)違章搭建該失火的鋼結(jié)構(gòu)倉庫，在執(zhí)法部門要求整改的情況下拒不整改，犯重大責(zé)任事故罪，判處有期徒刑2年；被告人朱某平在擔(dān)任常州市九龍汽車燈具廠法定代表人期間，明知上述鋼結(jié)構(gòu)倉庫系違章建筑，且已被執(zhí)法部門要求整改，仍不予整改，導(dǎo)致事故發(fā)生，犯重大責(zé)任事故罪，判處有期徒刑2年6個(gè)月；被告人蔣某磊、陳某欽在生產(chǎn)、作業(yè)過程中，在明知廠內(nèi)禁止抽煙的情況下，在該廠倉庫抽煙引發(fā)火災(zāi)，犯重大責(zé)任事故罪，判處有期徒刑3年2個(gè)月。
二、事故教訓(xùn)
（一）主要負(fù)責(zé)人和員工崗位責(zé)任不落實(shí)。九龍燈具廠主要負(fù)責(zé)人違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定，未健全落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未有效實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理；未通過文件任命安全生產(chǎn)管理人員，實(shí)際承擔(dān)安全管理職責(zé)的人員未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，采取有效管控措施消除風(fēng)險(xiǎn)隱患。企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，日常管理不到位，禁煙規(guī)定未能有效執(zhí)行，存在違規(guī)吸煙現(xiàn)象。
（二）違法建設(shè)長期存在且未落實(shí)整改。九龍燈具廠違反《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》和《建筑法》的有關(guān)規(guī)定，在未取得規(guī)劃、施工許可手續(xù)的情況下，由無資質(zhì)施工隊(duì)擅自進(jìn)行建設(shè)。建筑、結(jié)構(gòu)不符合國家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，未設(shè)置自動(dòng)滅火系統(tǒng)等消防設(shè)施，廠區(qū)建筑連片布置，缺乏消防疏散和救援的“生命通道”；其柱、梁及樓板等建筑構(gòu)件不滿足《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》和《建筑鋼結(jié)構(gòu)防火技術(shù)規(guī)范》對構(gòu)件耐火極限和承載力的要求，建筑本身存在嚴(yán)重的安全隱患。有關(guān)部門在2018年5月對九龍燈具廠違法建設(shè)進(jìn)行查處，但企業(yè)未履行整改責(zé)任，導(dǎo)致違法建筑長期存在。
（三）應(yīng)急處置及自防自救能力不足。九龍燈具廠未制定符合實(shí)際的滅火和應(yīng)急處置預(yù)案，且未定期組織開展演練。因4號倉庫鋼制樓板的拼裝焊接方式致其存在上下層貫通的縫隙，不能有效阻隔塑料制品燃燒形成的流淌火，且存在垂直的電梯井，導(dǎo)致火災(zāi)迅速向下蔓延，對此，企業(yè)應(yīng)急處置指揮決策存在明顯失誤。同時(shí)，九龍燈具廠員工的安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位，滅火和應(yīng)急處置預(yù)案不掌握，致使參與撲救的4名員工未能及時(shí)撤離火場。
三、防范建議
針對我市當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢，各級各部門要繃緊“時(shí)時(shí)放心不下”的思想之弦，樹牢“處處防范在先”的責(zé)任意識(shí)，樹立“事事落實(shí)到位”的工作作風(fēng)，注重問題導(dǎo)向，聚焦突出問題，研究內(nèi)在規(guī)律，認(rèn)真總結(jié)較大事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，著力推動(dòng)企業(yè)做好各項(xiàng)事故防范工作。各地要將該起事故刑事責(zé)任追究情況迅速通報(bào)至各鎮(zhèn)（街道），由鎮(zhèn)（街道）傳達(dá)到每個(gè)企業(yè)，并組織企業(yè)開展警示教育。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要將別人的事故當(dāng)成自己的事故，深刻吸取事故教訓(xùn)，全面壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，有效落實(shí)員工崗位責(zé)任，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。
（一）堅(jiān)決落實(shí)安全生產(chǎn)和消防主體責(zé)任。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人必須嚴(yán)格履行法定職責(zé)。企業(yè)要建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定完善安全生產(chǎn)制度、安全操作規(guī)程，依法設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)和專兼職安全管理人員，保障安全生產(chǎn)投入，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作，定期開展巡查檢查，切實(shí)消除違法行為和風(fēng)險(xiǎn)隱患。要自覺整改違章搭建、擅自改變使用性質(zhì)、占用防火間距、消防設(shè)施損壞停用、疏散通道不暢通、違規(guī)使用泡沫夾芯彩鋼板、“三合一”、違章動(dòng)火及違反操作規(guī)程等九類隱患，堅(jiān)決堵住違規(guī)吸煙等管理漏洞，全面降低單位火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)。
（二）扎實(shí)開展各層級安全教育培訓(xùn)。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人應(yīng)積極參與各類事故警示教育現(xiàn)場會(huì)、安全生產(chǎn)培訓(xùn)班，掌握安全管理知識(shí)、事故防范技能和法律法規(guī)常識(shí)，做到敬畏生命，注重安全，防范事故。要嚴(yán)格把好特種作業(yè)人員持證上崗關(guān)，積極組織特種作業(yè)人員參加取證培訓(xùn)，提高安全意識(shí)與安全技能，確保遵守各項(xiàng)特種作業(yè)操作規(guī)程。做好全體員工的日常安全教育培訓(xùn)，培養(yǎng)員工對安全生產(chǎn)工作的敬畏感，激發(fā)員工學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)知識(shí)和技能的自覺性，力爭實(shí)現(xiàn)“不傷害自己、不傷害他人，不被他人傷害，不讓他人受到傷害”。
（三）集中力量迅速打通“生命通道”。嚴(yán)格按照《關(guān)于印發(fā)全市消防安全集中除患攻堅(jiān)大整治行動(dòng)方案的通知》（常安辦〔2024〕12號）要求，因地制宜采取治理措施，高質(zhì)量打通“生命通道”，遵循“發(fā)現(xiàn)一例、整改一例”的原則，對影響安全疏散的問題進(jìn)行全面、深入的排查整治。堅(jiān)決杜絕占用、堵塞、封閉疏散通道、安全出口和消防車通道，安全出口和疏散樓梯數(shù)量不足、寬度不夠，人員密集場所在門窗上設(shè)置影響逃生和滅火救援的防盜網(wǎng)、鐵柵欄、廣告牌等違法行為。
（四）穩(wěn)步提升事故應(yīng)急處置能力。要針對當(dāng)前安全生產(chǎn)現(xiàn)狀，加大燃?xì)獗ā⒎蹓m爆炸、火災(zāi)等典型事故案例警示教育，廣泛宣傳安全隱患舉報(bào)、事故預(yù)兆報(bào)警、事故現(xiàn)場處置和火場自救逃生知識(shí)，提高全員安全意識(shí)。要結(jié)合應(yīng)急預(yù)案的宣教，重點(diǎn)宣傳危險(xiǎn)情境下的應(yīng)急處置方法和逃生技巧，定期組織滅火和應(yīng)急疏散演練，提升員工自防自救能力。企業(yè)負(fù)責(zé)人要牽頭組織制定符合生產(chǎn)實(shí)際的應(yīng)急預(yù)案并力求“簡優(yōu)化”，確保應(yīng)急預(yù)案“一看就能懂、照著就會(huì)做、拿來就能用”，精準(zhǔn)提升應(yīng)急處置實(shí)戰(zhàn)能力。
常州市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室
2024年4月7日
（此件主動(dòng)公開）
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