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各轄市、區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)計委，各有關單位:
現(xiàn)將《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)保服務管理辦法》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。
常州市人力資源和社會保障局 常州市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2016年12月21日
常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)師
醫(yī)保服務管理辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)保服務行為，保障參保人員合法權益和醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行，根據(jù)《關于加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2015〕54號）、《省人力資源社會保障廳省衛(wèi)生計劃生育委員會關于建立醫(yī)師基本醫(yī)療保險服務管理制度的通知》（蘇人社發(fā)〔2015〕369號）等要求，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)保服務管理須遵循以下基本原則：
（一）依法合規(guī)，協(xié)議管理。嚴格按照《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律、法規(guī)要求，醫(yī)療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）與定點醫(yī)療機構簽訂相關協(xié)議，醫(yī)療機構履行醫(yī)師從事醫(yī)保服務的管理責任，并納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。
（二）自愿誠信，權利對等。定點醫(yī)療機構在享有醫(yī)保協(xié)議約定權利的同時，應自覺遵守醫(yī)保制度和政策規(guī)定，按照醫(yī)保協(xié)議中對醫(yī)師從事醫(yī)保服務的管理要求，規(guī)范醫(yī)師診療行為，認真履行醫(yī)療保險誠信義務。
（三）嚴格約束，有效激勵。定點醫(yī)療機構對醫(yī)師醫(yī)保服務行為進行考核，對違反醫(yī)保制度、政策規(guī)定或醫(yī)保協(xié)議的行為作出處理，同時對優(yōu)秀醫(yī)師進行適當?shù)谋碚没颡剟?，充分實現(xiàn)獎優(yōu)汰劣。對嚴重違反醫(yī)保管理規(guī)定或醫(yī)保協(xié)議約定的醫(yī)師，經辦機構可取消其醫(yī)保費用結算。
第三條 人力資源社會保障行政部門主管我市基本醫(yī)療保險工作，衛(wèi)生計生行政部門負責執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理工作。經辦機構負責醫(yī)師基本醫(yī)療保險服務的管理工作。定點醫(yī)療機構受經辦機構的委托，承擔本單位醫(yī)師醫(yī)保服務的具體管理工作。
第二章 資格準入
第四條 醫(yī)師醫(yī)保服務須具備以下基本條件：
（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在農村村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生應取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，在定點醫(yī)療機構注冊且正常執(zhí)業(yè)；
（二）自愿為參保人員提供醫(yī)療服務并接受管理部門的監(jiān)督檢查。
第五條 對符合條件的定點醫(yī)療機構在崗醫(yī)師，按照以下流程辦理準入手續(xù)后可為參保人員提供醫(yī)保服務：
（一）符合醫(yī)保服務條件的醫(yī)師，可向所在定點醫(yī)療機構提出申請；
（二）定點醫(yī)療機構對申請人進行資格初審，并對初審合格者進行醫(yī)療保險政策法規(guī)、業(yè)務及相關知識考核；
（三）考核合格者，定點醫(yī)療機構將其基本情況報所屬經辦機構登記備案。
第六條 經辦機構按照《江蘇省醫(yī)保服務醫(yī)師標準庫結構》對醫(yī)師實行統(tǒng)一編碼管理，并將醫(yī)師信息統(tǒng)一報送至市級經辦機構。定點醫(yī)療機構應當將本單位醫(yī)師編碼信息錄入HIS系統(tǒng)，醫(yī)保費用結算時按要求將相關信息傳送至經辦機構進行匹配。
第七條 醫(yī)師發(fā)生人員變動（含新增、自然減員、被吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等）或執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍等信息變更時，須在衛(wèi)生計生行政部門辦理有關手續(xù)后向所屬經辦機構辦理變更手續(xù)。
第八條 經衛(wèi)生計生行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其多點執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)療機構均須報所屬經辦機構登記備案。
第九條 定點醫(yī)療機構未按規(guī)定辦理醫(yī)師醫(yī)保服務信息登記的，由所屬經辦機構責令限期登記，造成醫(yī)保費用不能及時結算的，由定點醫(yī)療機構自行承擔責任。
第三章 服務管理要求
第十條 醫(yī)師醫(yī)保服務標準：
（一）遵守《中華人民共和國社會保險法》和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保各項政策、規(guī)定和衛(wèi)生計生部門的規(guī)章制度等，并有良好的職業(yè)道德和聲譽；
（二）在提供醫(yī)保服務時，應當認真核對參保人員社會保障卡等醫(yī)療保險證件，做到人證相符；
（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。堅持首診負責制和逐級轉診制，不得推諉拒收參保病人；
（四）按照國際疾病分類（ICD10）的疾病名稱填寫疾病診斷；
（五）積極配合醫(yī)保管理部門的檢查，按要求記錄、保存、提供各類醫(yī)療文書。
第十一條 定點醫(yī)療機構應當制定本單位醫(yī)師醫(yī)保服務管理辦法，對醫(yī)師進行醫(yī)保政策專題培訓，同時，加強對醫(yī)師醫(yī)保服務工作的指導、服務質量的監(jiān)督與考核；依據(jù)醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策情況、履行醫(yī)保協(xié)議情況、醫(yī)保服務質量以及參保人員滿意度評價等，制定醫(yī)師獎懲措施，與年度考核、工資待遇、職稱評聘等掛鉤。
第十二條 經辦機構對醫(yī)師醫(yī)保服務管理工作要做到依法、規(guī)范、有序；將醫(yī)師醫(yī)保服務情況納入定點醫(yī)療機構醫(yī)保協(xié)議管理和年度考核范圍；各級經辦機構應當通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)等措施跟蹤分析定點醫(yī)療機構上傳的費用情況，逐步建立定點醫(yī)療機構誠信檔案，并對定點醫(yī)療機構進行年度評估。
第十三條 經辦機構對經登記備案的醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療服務所發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定予以結算；未在經辦機構登記備案的醫(yī)師或已被暫停、取消醫(yī)保服務資質的醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)保服務涉及的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮痹\、急救除外）。
第四章 考核與獎懲
第十四條 建立醫(yī)師醫(yī)保服務動態(tài)管理機制，將醫(yī)師醫(yī)保服務管理與定點醫(yī)療機構年度考核相結合，醫(yī)師醫(yī)保服務質量作為年度考核內容之一。
第十五條 經辦機構對醫(yī)師醫(yī)保服務中的違規(guī)行為按照規(guī)定進行扣分，并同步計入所在定點醫(yī)療機構，按年度進行統(tǒng)計。具體扣分標準由經辦機構另行制定。
第十六條 醫(yī)師在醫(yī)保服務中出現(xiàn)下列情形之一的，經辦機構可暫停其醫(yī)保服務資格：
（一）經衛(wèi)生計生行政部門檢查考核不合格，被暫停執(zhí)業(yè)活動的；
（二）因違規(guī)被定點醫(yī)療機構停止處方權的；
（三）因違規(guī)被媒體曝光等造成較嚴重不良社會影響的；
（四）其他應當暫停其醫(yī)保服務資格情形的。
第十七條 醫(yī)師在醫(yī)保服務中出現(xiàn)下列情形之一的，經辦機構可取消其醫(yī)保服務資格：
（一）被衛(wèi)生計生行政主管部門吊銷醫(yī)師、助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的；
（二）注銷注冊、收回執(zhí)業(yè)證書的；
（三）以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)保基金支出的；
（四）醫(yī)保協(xié)議期內被暫停服務資格兩次或累計暫停服務資格三次的；
（五）其他應當取消其醫(yī)保服務資格情形的。
第十八條 定點醫(yī)療機構未對醫(yī)師醫(yī)保服務進行考核或對考核不合格的醫(yī)師未作處理的，經辦機構可拒付違規(guī)醫(yī)師涉及醫(yī)保人員產生的醫(yī)療費用或按規(guī)定暫停、取消其醫(yī)保服務資格。
第十九條 對被暫?；蛉∠t(yī)保服務資格的醫(yī)師，可在一定范圍內公布名單。情節(jié)嚴重、造成醫(yī)?；鹆魇Щ蛏鐣绊憪毫拥模嵴埾嚓P部門依法追究其法律責任。
第二十條 醫(yī)師醫(yī)保服務涉及嚴重違規(guī)，醫(yī)保經辦機構在案件調查期間，可暫停支付其所涉及醫(yī)保相關費用，待查實后作相應處理。
第二十一條 定點醫(yī)療機構被中止或解除（終止）服務協(xié)議的，該醫(yī)療機構的醫(yī)師同時暫停或取消醫(yī)保服務資格。
第二十二條 建立優(yōu)秀醫(yī)師激勵機制。通過開展年度醫(yī)師優(yōu)質醫(yī)保服務評選活動等措施，對執(zhí)行醫(yī)保政策到位、醫(yī)療服務好、群眾滿意度高的醫(yī)師可進行通報表揚等獎勵。
第五章 附 則
第三十三條 工傷保險、生育保險及其他參照基本醫(yī)療保險管理的定點醫(yī)療機構醫(yī)師服務管理均按照本辦法執(zhí)行。
第三十四條 本辦法涉及醫(yī)師管理事宜如與國家、省和市有關規(guī)定不一致的，按國家、省和市相關規(guī)定執(zhí)行。
第三十五條 本辦法自2017年1月1日起施行。
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