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各定點(diǎn)單位:
為規(guī)范醫(yī)療和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的醫(yī)療服務(wù)行為，提高定點(diǎn)單位管理服務(wù)水平，根據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)單位年度考核辦法》（常人社發(fā)〔2012〕167號(hào)）、《關(guān)于開(kāi)展市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)單位2014年度年度考核等工作的通知》（常人社發(fā)〔2014〕248號(hào)）等規(guī)定，市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同相關(guān)部門，對(duì)市區(qū)340個(gè)定點(diǎn)單位進(jìn)行了2014年度醫(yī)療和生育保險(xiǎn)工作考核。現(xiàn)將考核情況通報(bào)如下：
一、基本情況
此次考核內(nèi)容包括醫(yī)療和生育保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理、業(yè)務(wù)管理、服務(wù)管理、信息管理等方面；實(shí)行以日?？己藶橹攸c(diǎn)、日?？己伺c專項(xiàng)檢查、年終考核相結(jié)合的考核方法。
（一）主要特點(diǎn)
1、全力完成全年醫(yī)保服務(wù)工作。隨著我市社會(huì)保障覆蓋面的擴(kuò)大，參保人群和保障項(xiàng)目越來(lái)越多，定點(diǎn)單位不斷加強(qiáng)自身建設(shè)，提高服務(wù)水平，為參保人員提供了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。2014年，定點(diǎn)單位為市本級(jí)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)1236.7萬(wàn)人次，其中住院15.7萬(wàn)人次，門診606萬(wàn)人次，零售配藥615萬(wàn)人次；發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用39.7億元,其中住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)占51%，門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)占35%，藥店占14%。
2、付費(fèi)改革工作取得階段性成效。實(shí)施總額預(yù)付辦法的定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)自身特點(diǎn)采取措施，將醫(yī)療費(fèi)用總額基本控制在年初預(yù)算目標(biāo)內(nèi)。2012年至2014年，實(shí)施總額預(yù)付辦法的定點(diǎn)單位的職工醫(yī)保住院費(fèi)用增幅分別為25.1%、10.3%、15.4%，住院醫(yī)療費(fèi)用整體增速得到控制，付費(fèi)改革工作取得階段性成效。
3、加強(qiáng)政策宣傳，配合各項(xiàng)醫(yī)保政策順利實(shí)施。醫(yī)療和生育保險(xiǎn)工作政策性強(qiáng)，涉及廣大參保人員的切身利益，特別是近幾年保險(xiǎn)政策的不斷調(diào)整完善，各定點(diǎn)單位能積極配合開(kāi)展相應(yīng)工作，并主動(dòng)采取電子顯示屏、公示欄等多種形式宣傳醫(yī)保政策，以保障醫(yī)療、生育保險(xiǎn)各項(xiàng)政策順利實(shí)施，受到參保人員的歡迎。
（二）存在主要問(wèn)題
1、部分單位未完成醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)。雖然絕大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院采取措施有效控制了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，但仍有部分醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用大幅超過(guò)了年初確定的預(yù)算目標(biāo)，次均住院費(fèi)用呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。
2、一些單位的診療服務(wù)行為有待規(guī)范。檢查中發(fā)現(xiàn)多數(shù)單位均能按照“合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，為參保人員提供診療服務(wù)，但是，仍有一些醫(yī)院出現(xiàn)小病大治及大處方等過(guò)度診療行為，造成了醫(yī)?；鸬牧魇?。
3、少數(shù)單位存在醫(yī)療收費(fèi)違規(guī)等行為。檢查中發(fā)現(xiàn)有的單位對(duì)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施庫(kù)的維護(hù)更新不規(guī)范，出現(xiàn)分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、套項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)情形；少數(shù)單位存在工作量與上傳量不符合等違規(guī)情形，個(gè)別藥店在藥品管理方面存在不規(guī)范行為。
二、考核結(jié)果
經(jīng)綜合評(píng)定，對(duì)常州市第一人民醫(yī)院等年度考核分?jǐn)?shù)在85分以上的定點(diǎn)單位，全額返還2014年度考核預(yù)留費(fèi)用。對(duì)常州新北區(qū)好鄰居大藥房、常州市恒泰醫(yī)藥連鎖有限公司新北瑞康大藥房年度考核分?jǐn)?shù)不滿85分的定點(diǎn)單位扣除部分考核預(yù)留費(fèi)用。
根據(jù)考核情況，經(jīng)研究決定對(duì)常州市第一人民醫(yī)院等13家定點(diǎn)單位、邵耐遠(yuǎn)等18位同志給予通報(bào)表?yè)P(yáng)。這些先進(jìn)單位和個(gè)人醫(yī)保服務(wù)水平較高，較好的完成了全年醫(yī)保工作，為其他定點(diǎn)單位起到了表率作用。
希望各定點(diǎn)單位要進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，自覺(jué)查找薄弱環(huán)節(jié)，不斷改進(jìn)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好地為參保人員服務(wù)，為推進(jìn)我市醫(yī)療和生育保險(xiǎn)事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，構(gòu)建和諧社會(huì)做出新的貢獻(xiàn)。
附件：2014年度常州市市區(qū)部分醫(yī)保定點(diǎn)單位年度考核結(jié)果請(qǐng)點(diǎn)擊
常州市人力資源和社會(huì)保障局
2015年2月16日
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