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各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分）局、常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)療保障分局，市局相關處室，市醫(yī)保中心，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：
根據(jù)《關于加強常州市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)年度綜合考核管理的通知》（常醫(yī)保服務〔2021〕40號）和《關于印發(fā)<常州市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價辦法（試行）>的通知》（常醫(yī)保辦〔2023〕153號）規(guī)定，現(xiàn)就開展2023年度醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)年度綜合考核工作通知如下：
一、考核對象
簽訂常州市基本醫(yī)療保險服務協(xié)議且在2023年度協(xié)議期內(nèi)有預留費用的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）。
二、考核內(nèi)容及標準
2023年度定點醫(yī)藥機構(gòu)年度綜合考核內(nèi)容和評分標準見附件。等級評定及結(jié)果運用規(guī)則按照《關于加強常州市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)年度綜合考核管理的通知》（常醫(yī)保服務〔2021〕40號）執(zhí)行。
同時，對定點醫(yī)療機構(gòu)開展績效綜合評價試運行，具體評價規(guī)則按照《關于印發(fā)<常州市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價辦法（試行）>的通知》（常醫(yī)保辦〔2023〕153號）執(zhí)行。
三、考核分工
市局相關處室和市醫(yī)保中心按職責負責市屬定點醫(yī)療機構(gòu)年度綜合考核工作，根據(jù)附件責任分工進行具體指標考核評分，同時指導各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門做好綜合考核工作。各轄市（區(qū)）醫(yī)保（分）局根據(jù)“行政隸屬+屬地管理”原則，負責本地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)年度綜合考核工作，參照市級醫(yī)保部門責任分工，會同各轄市（區(qū)）醫(yī)保（分）中心對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行考核評分。
各級醫(yī)保部門在年度醫(yī)保管理過程中，如發(fā)現(xiàn)問題需對屬地管轄以外定點醫(yī)藥機構(gòu)進行扣分的，應將扣分事項及佐證材料及時移交至屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一并匯總評分。
四、考核安排
（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)自查申報（2024年2月29日前）
定點醫(yī)藥機構(gòu)對照考核內(nèi)容及標準自查評分（附件1）并撰寫自評總結(jié)，準備本單位加分項佐證材料，并將上述材料通過兩定醫(yī)藥機構(gòu)客戶端申報。在“兩定機構(gòu)管理”——“單位信息填報管理”——“單位信息申報”模塊中按要求填報基本信息，按項目上傳附件；需要申報加分項的機構(gòu)，在“年度考核加分申請”模塊中填報信息并上傳附件。
（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務知識測試（2024年3月10日前）
定點醫(yī)藥機構(gòu)登錄“常州醫(yī)?！毙〕绦?，點擊“更多”——“機構(gòu)考核”——“醫(yī)藥機構(gòu)年度考核”，授權登錄后填寫機構(gòu)和個人信息，進行醫(yī)保業(yè)務知識考試。定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務考試人數(shù)要求見附件2。
（三）綜合評定（2024年3月22日前）
醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按分工對定點醫(yī)藥機構(gòu)網(wǎng)上申報內(nèi)容進行審核，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)最終負責匯總考核結(jié)果。
各轄市（區(qū)）醫(yī)保（分）中心于3月8日前將本地區(qū)考核評分、等級評定結(jié)果草案、定點單位考核工作總結(jié)等材料報同級醫(yī)保（分）局確認后提交至市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心匯總形成全市定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評分、等級評定結(jié)果，并于3月22日前與市屬定點單位考核工作總結(jié)、轄市（區(qū)）考核工作總結(jié)等材料一并報市醫(yī)療保障局。
（四）結(jié)果確認（2024年3月31日前）
市醫(yī)療保障局最終確定公布全市定點醫(yī)藥機構(gòu)考核得分、等級評定結(jié)果。
五、考核要求
（一）各級醫(yī)保部門要按職責分工做好考核評分及等級評定等各項工作，確保年度考核工作規(guī)范有序。定點醫(yī)藥機構(gòu)評定結(jié)果為D、E級的，應當事實清楚并有確鑿佐證材料。
（二）各定點醫(yī)藥機構(gòu)要高度重視年度考核工作，按時序完成自評及網(wǎng)上申報，并做好線上醫(yī)保業(yè)務測試工作；逾期未完成網(wǎng)上申報、線上醫(yī)保業(yè)務測試或不配合考核的定點機構(gòu)，評定結(jié)果為E級。
附件：1. 2023年度常州市定點醫(yī)藥機構(gòu)年度綜合考核內(nèi)容和評分標準
2. 定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務測試人數(shù)要求
常州市醫(yī)療保障局
2024年2月7日
（此件公開發(fā)布）
附件1
2023年度常州市定點醫(yī)藥機構(gòu)年度綜合考核內(nèi)容和評分標準
一、醫(yī)療機構(gòu)
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分類
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事項
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內(nèi)容
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類別
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評分標準
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標準分值
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責任部門
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二級以上機構(gòu)
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其他住院機構(gòu)
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門診
機構(gòu)
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一、常規(guī)工作
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基礎
管理
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制度建設
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B
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醫(yī)保管理部門或醫(yī)保管理制度建立不完善的扣3分；未建立醫(yī)保管理部門或管理制度的扣5分。
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5
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5
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5
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醫(yī)保中心
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基礎信息
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B
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醫(yī)保藥品、診療項目目錄庫及各項醫(yī)保信息編碼庫維護不及時或維護錯誤的，每例扣1分。
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10
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10
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10
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宣傳培訓
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B
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醫(yī)保政策宣傳工作配合不力或無故缺席醫(yī)保部門組織的培訓或工作會議的，每次扣1分；工作人員不熟悉醫(yī)保政策或錯誤理解導致參保人員投訴的，每次扣1分；醫(yī)保業(yè)務知識考試分數(shù)低于80分、70分、60分的分別扣1分、2分、5分；以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動誘導消費的，每次扣5分。
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10
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10
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10
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服務
管理
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診療服務
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B
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違反醫(yī)學診療常規(guī)進行不合理檢查、不合理診療、不合理用藥的，每例扣1分；拒絕為符合條件的參保人辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，每次扣1分；無正當理由推諉、拒絕有明確住院指征且符合本院收治范圍的參保人住院治療的，每次扣1分；違反藥品限量（品種）管理規(guī)定超量（品種）售藥的，每次扣1分。
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10
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10
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15
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藥品目錄
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B
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未嚴格遵循國家藥品目錄規(guī)定，執(zhí)行錯誤的每次扣1分；醫(yī)保目錄內(nèi)藥品供應不足，不能滿足臨床治療需要造成參保人有效投訴的，每例扣1分，屬于國家談判藥品的，每例加扣1分。
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10
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10
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10
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住院服務
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B
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分解住院、空床住院、降低入院標準收治病人、要求有明確住院指征且符合本院收治范圍的參保人自費住院的，每例扣2分。
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10
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10
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——
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待遇審核
|
B
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對外傷人員未進行審核或?qū)徍藗浒纲Y料不全等的，每次扣1分；承擔門診慢性病、門診特殊病、“雙通道”國談藥和特定病藥品等待遇準入申報工作的定點單位審核工作不嚴謹規(guī)范的，每次扣1分；未查驗社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）導致冒用的，每例扣2分。
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10
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10
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15
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一、常規(guī)工作
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收費管理
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B
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分解收費、超標準收費、套用標準收費、自立項目收費的，每次每項扣1分；未經(jīng)備案自行減免或變相減免醫(yī)保范圍內(nèi)應由參保人個人承擔的費用的，每次扣1分；使用非醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品或診療項目未告知，導致參保人有效投訴的，每次扣2分。
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15
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15
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15
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醫(yī)保中心
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結(jié)算管理
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B
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未按要求上傳醫(yī)療費用明細、醫(yī)保結(jié)算清單等信息、結(jié)算票據(jù)未按要求顯示或顯示錯誤的，每次每項扣1分；不按規(guī)定為參保人辦理合理退費手續(xù)的，每次扣1分；要求參保人住院期間費用門診結(jié)賬或住院期間院方建議到其他定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查、治療或配醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品未納入本次住院結(jié)算的，每次扣1分；DRG付費單位有高編錯編、病組與收費項目沖突或不符等違規(guī)行為的，每次扣1分；因本單位原因未做好月結(jié)算對賬工作，造成結(jié)算錯誤的，每次扣2分；結(jié)算費用與上傳信息、病歷、處方、醫(yī)囑等記錄不符的，每次扣5分。
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10
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10
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10
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信息管理
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B
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信息系統(tǒng)配置的軟件、硬件、網(wǎng)絡等未按要求升級、維護的，每次扣2分；未按要求完成醫(yī)保智能審核系統(tǒng)、藥品進校存系統(tǒng)、對賬系統(tǒng)、處方流轉(zhuǎn)平臺接口改造的，每項5分。未按處方流轉(zhuǎn)平臺要求進行電子處方流轉(zhuǎn)的，扣2分。
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10
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10
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10
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二、重點工作
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費用
控制
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醫(yī)療費用
結(jié)構(gòu)控制
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A
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醫(yī)療機構(gòu)自費費用占總費用比例，三級醫(yī)療機構(gòu)：比例≤10%，得10分；10%＜比例≤12%，得5分，比例＞12%不得分。二級及以下醫(yī)療機構(gòu)：比例≤8%，得10分；8%＜比例≤10%，得5分，比例＞10%不得分。
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10
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10
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——
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待遇
保障處
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醫(yī)療總費用控制
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A
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無經(jīng)營規(guī)模變化等特殊情況的醫(yī)療總費用年增幅不超過10%的，得10分；否則不得分。
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10
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10
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——
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醫(yī)藥服務管理處
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二、重點工作
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招采
制度
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藥品和高值耗材網(wǎng)上采購率
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A
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公立醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上采購率95%以上得10分，90%以上得5分，低于90%不得分。非公立醫(yī)療機構(gòu)取平均分。
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10
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——
|
——
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醫(yī)藥價格和招標
采購處
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省平臺
聯(lián)網(wǎng)率
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B
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公立醫(yī)療機構(gòu)不能與省平臺實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的扣10分。非公立醫(yī)療機構(gòu)取平均分。
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10
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——
|
——
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|
集中采購考核結(jié)果運用
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A
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根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)集中采購考核結(jié)果得分進行本項評分：本項得分=考核結(jié)果得分×0.1（0.2）；其他無國家藥品集中采購的醫(yī)療機構(gòu)取同類機構(gòu)平均分。
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10
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10
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20
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基金
監(jiān)督
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》執(zhí)行情況
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B
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違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八、三十九、四十條規(guī)定，受到醫(yī)保行政部門約談、責令改正的，每次扣6（10）分；罰款的每次扣20分；暫停相關責任部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務的，扣30（50）分。
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30
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50
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50
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基金監(jiān)督
處（全市
統(tǒng)一打分）
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異地就醫(yī)
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B
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因本單位原因?qū)е庐惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算出現(xiàn)錯誤，或?qū)⒈Ｈ擞行对V未妥善處理的，每次扣2（3）分；不配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算改造的，扣20（30）分。
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20
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20
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30
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醫(yī)保中心
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三、加分項目
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C
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較好提供全市門診慢性病、門診特殊病、“雙通道”國談藥和特定病藥品等審核服務的每項加1分。
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10
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醫(yī)保中心
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|
C
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已實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并能較好配合系統(tǒng)糾錯工作的醫(yī)療機構(gòu)加1分。
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|
C
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積極配合醫(yī)保部門于2023年06月01日前完成信用就醫(yī)接口改造并逐步擴大應用的定點醫(yī)療機構(gòu)加5分。
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C
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積極為醫(yī)保部門相關政策制定提供專家技術支持服務的，每次加1分。
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各相關
處室
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C
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積極配合醫(yī)保部門完成國家、省、市課題研究工作的，每次加1分。
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|
C
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積極配合做好“醫(yī)惠?！钡认嚓P宣傳工作，每推送一條信息加1分。
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三、加分項目
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C
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醫(yī)療機構(gòu)主動發(fā)現(xiàn)參保人員存在欺詐騙保行為提供給醫(yī)保部門并查實的，每查實1例加1分。
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醫(yī)保中心
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C
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積極配合醫(yī)保部門完成電子憑證二維碼接口改造，2023年12月當月醫(yī)保電子憑證結(jié)算率達50%（含）及以上的定點醫(yī)療機構(gòu)加5分，結(jié)算率在30%（含）——50%之間的加3分。
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基金監(jiān)督處（全市統(tǒng)一打分）
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C
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2023年12月31日前實現(xiàn)數(shù)字人民幣支付功能的定點醫(yī)療機構(gòu)加5分。
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四、特殊項目
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D
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定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保信息業(yè)務編碼深化使用未完成的，扣10分。
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——
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規(guī)劃財務和法規(guī)處
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D
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考核年度末仍未能按要求安裝醫(yī)保管理系統(tǒng)的，扣20分；未按照要求完成省醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)接口開通并上傳數(shù)據(jù)的，扣10分；年交易量超過1萬筆，醫(yī)保電子憑證年度結(jié)算率低于5%的扣5分，低于3%的扣10分。
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基金
監(jiān)督處
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D
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未貫徹落實國家談判藥政策，導致參保人有效投訴且造成較大社會影響的，每次扣20分。
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醫(yī)藥服務管理處
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D
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因違規(guī)被暫停服務協(xié)議的，扣30分。
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醫(yī)保中心
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五、否決項目
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E
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年度考核工作配合不力，不提供檢查所需相關資料的。
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醫(yī)保中心
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E
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考核年度內(nèi)因違規(guī)被解除服務協(xié)議的。
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|
E
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其他未按醫(yī)療保障文件要求落實工作的。
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各相關
處室
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說明：1.年度綜合考核得分（四舍五入保留兩位小數(shù)）=常規(guī)工作得分×0.4+重點工作得分×0.6+加分項目得分-特殊項目扣分；如有發(fā)生否決項目所列情形之一，則年度綜合考核得分為0。
2.同一次檢查過程中發(fā)現(xiàn)的相同行為，以及因同一違規(guī)事例涉及的多項評分，取最高扣分值，不重復扣分。
3.附加加分項目由定點醫(yī)療機構(gòu)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出加分申請，并提供書面材料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報經(jīng)同級醫(yī)保行政部門確認后可加分。
二、零售藥店
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分類
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事項
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內(nèi)容
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類別
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評分標準
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標準
分值
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責任部門
|
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一、
常規(guī)
工作
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基礎
管理
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制度建設
|
B
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醫(yī)保管理部門或醫(yī)保管理制度建立不完善的，扣3分；未建立醫(yī)保管理部門或管理制度的扣5分。
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5
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醫(yī)保中心
|
|
基礎信息
|
B
|
醫(yī)保藥品等各項醫(yī)保信息編碼庫維護不及時或維護錯誤的，每例扣1分；藥品進銷存管理不規(guī)范的，每例扣1分；未實行藥品進銷存電腦管理的，每次扣5分。
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15
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宣傳培訓
|
B
|
醫(yī)保政策宣傳工作配合不力或無故缺席醫(yī)保部門組織的培訓或工作會議的每次扣1分；工作人員不熟悉醫(yī)保政策或錯誤理解導致參保人員投訴的，每次扣1分；醫(yī)保業(yè)務知識考試分數(shù)低于80分、70分、60分的分別扣1分、2分、5分；以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動誘導消費的，每次扣5分。
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10
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服務
管理
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購藥服務
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B
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未嚴格遵循國家藥品目錄規(guī)定，執(zhí)行錯誤的每次扣1分；醫(yī)保藥品無標識或標識錯誤的，違反藥品限量（品種）管理規(guī)定超量（品種）售藥的，每例扣1分；藥品未分柜、分區(qū)域擺放或未設置警示標志的，每次扣1分；營業(yè)時間內(nèi)無藥師在崗的，每次扣2分；開通“雙通道”國談藥和特定病藥品、門診特殊病服務項目的藥店不能按服務協(xié)議約定提供相關藥品服務的，每次扣2分；以現(xiàn)金或現(xiàn)金券返還、贈送物品等非正當手段誘導購藥人員不合理消費的，每次扣2分。
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10
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處方管理
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B
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規(guī)定登記銷售的處方藥未按規(guī)定登記的，每次扣1分；未按規(guī)定審方、驗方，處方無藥師簽字的，每例扣2分；外配處方不是定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的，每例扣2分；Ⅱ、Ⅲ類藥店、普通門診統(tǒng)籌藥店慢病藥品、“雙通道”國談藥和特定病藥品、門診特殊病藥品、醫(yī)保限制支付范圍藥品銷售登記或處方未單獨管理或管理缺失的，每次扣5分。
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10
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待遇審核
|
B
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未查驗社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）導致參保人社會保障卡被冒用，每例扣2分。
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10
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收費管理
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B
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藥品無明碼標價或違反藥品價格規(guī)定的，每例扣1分。
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15
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一、
常規(guī)
工作
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結(jié)算管理
|
B
|
未按要求上傳藥品費用明細數(shù)據(jù)的，每次扣1分；結(jié)算票據(jù)未按要求顯示或顯示錯誤的，每例扣1分；不按規(guī)定為參保人辦理合理退費手續(xù)的，每例扣1分；醫(yī)保刷卡購藥價格高于現(xiàn)金購藥的，每例扣2分；因本單位原因未做好月結(jié)算對賬工作，造成結(jié)算錯誤的，每次扣2分；上傳信息與實際銷售、處方登記不一致的，每例扣5分。
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15
|
醫(yī)保中心
|
|
信息管理
|
B
|
信息系統(tǒng)配置的軟件、硬件、網(wǎng)絡等未按要求升級、維護的，每次扣2分；未按要求完成醫(yī)保智能審核系統(tǒng)、藥品進校存系統(tǒng)、對賬系統(tǒng)、處方流轉(zhuǎn)平臺接口改造的，每項5分。
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10
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二、
重點
工作
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基金
監(jiān)督
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》
執(zhí)行情況
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B
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違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八、三十九、四十條規(guī)定，受到醫(yī)保行政部門約談或罰款的，每次扣10分；暫停相關責任部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務的，扣100分。
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100
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基金監(jiān)督
處（全市統(tǒng)一打分）
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三、加分項
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C
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較好提供全市“雙通道”國談藥和特定病藥品、門診特殊病藥品審方、配送等服務的加2分。
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10
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醫(yī)保中心
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C
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積極為醫(yī)保部門相關政策制定提供藥品數(shù)據(jù)或技術支持服務的，每次加1分。
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各相關處室
|
|
C
|
積極配合醫(yī)保部門完成國家、省、市課題研究工作的，每次加1分。
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|
C
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積極極配合醫(yī)保部門完成電子憑證二維碼接口改造，2023年12月當月醫(yī)保電子憑證結(jié)算率達50%（含）及以上的定點醫(yī)療機構(gòu)加5分，結(jié)算率在30%（含）——50%之間的加3分。
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C
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2023年12月31日前實現(xiàn)數(shù)字人民幣支付功能的定點零售藥店加5分。
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四、特殊項目
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D
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考核年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌藥店藥品進銷存系統(tǒng)未有數(shù)據(jù)上傳的，扣10分，有數(shù)據(jù)上傳，但匹配率低于50%的，扣5分。
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醫(yī)保中心
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D
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經(jīng)營范圍超過《藥品經(jīng)營許可證》、《食品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》中規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、消殺類物品、保健食品及特殊醫(yī)學用途配方食品的，每次扣20分。
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D
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未貫徹落實國家談判藥政策，導致參保人有效投訴且造成較大社會影響的，每次扣20分。
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——
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醫(yī)藥服務
'管理處
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D
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因違規(guī)被暫停服務協(xié)議的，扣40分。
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醫(yī)保中心
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D
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考核年度末，未按照要求完成省醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)接口開通并上傳數(shù)據(jù)的，扣10分。
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基金監(jiān)督
處（全市統(tǒng)一打分）
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五、否決項
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E
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年度考核工作配合不力，不提供檢查所需相關資料的。
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醫(yī)保中心
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E
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考核年度內(nèi)因違規(guī)被解除服務協(xié)議的。
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E
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其他未按醫(yī)療保障文件要求落實工作的。
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各相關
處室
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說明：1. 年度綜合考核得分（四舍五入保留兩位小數(shù)）=常規(guī)工作得分×0.4+重點工作得分×0.6+加分項目得分-特殊項目扣分；如有發(fā)生否決項目所列情形之一，則年度綜合考核得分為0。
2. 同一次檢查過程中發(fā)現(xiàn)的相同行為，以及因同一違規(guī)事例涉及的多項評分，取最高扣分值，不重復扣分。
3. 附加加分項目由定點醫(yī)藥機構(gòu)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出加分申請，并提供書面材料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報經(jīng)同級醫(yī)保行政部門確認后可加分。
附件2
定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務測試人數(shù)要求
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序號
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機構(gòu)類型
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人數(shù)限定
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1
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三級醫(yī)療機構(gòu)
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≥30
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2
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二級醫(yī)療機構(gòu)
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≥20
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3
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一級醫(yī)療機構(gòu)、護理院
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≥5
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4
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門診部、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、零售藥店
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≥3
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5
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單位內(nèi)設醫(yī)療機構(gòu)、診所、村衛(wèi)生室
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≥1
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說明：定點單位需按要求安排人員參加考試，每人限考一次；定點單位醫(yī)保業(yè)務知識考試分數(shù)為本單位參加考試人員得分的平均分。
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