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為進一步加強和規(guī)范對基本醫(yī)療保險定點單位的管理，更好地為參保人員提供醫(yī)療保險服務，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《關于印發(fā)<常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法>的通知》（常人社規(guī)〔2016〕1號）等法律法規(guī)政策規(guī)定，結合市本級實際，我局制定了《常州市市本級基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險定點單位綜合考核辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

溧陽市、金壇區(qū)、武進區(qū)可參照本辦法規(guī)定，制定本地區(qū)相應實施辦法，并負責做好本地區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險定點單位年度考核工作。

附件：

1.常州市市本級基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險定  點單位綜合考核辦法;

2.常州市市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構年度考核預留金規(guī)則;

3.《常州市定點醫(yī)療機構分級管理等級評定申請表》

常州市人力資源和社會保障局  

2018年9月20日

附件1

常州市市本級基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育

保險定點單位綜合考核辦法

為進一步加強對基本醫(yī)療保險定點單位的管理,規(guī)范醫(yī)療保險服務行為，根據(jù)國家、省和市相關規(guī)定，制定本辦法。

一、考核對象

考核年度內已簽訂常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，以及參照基本醫(yī)療保險協(xié)議管理的其他定點機構（以下統(tǒng)稱定點單位）。

二、考核范圍

定點單位考核年度內發(fā)生的基本醫(yī)療保險（含異地就醫(yī)聯(lián)網結算）、工傷保險、生育保險業(yè)務，以及公務員醫(yī)療補助、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌等相關業(yè)務納入考核范圍。除另有特別規(guī)定外，不同業(yè)務險種實行合并考核、合并計分、合并獎懲。

三、考核預留金

社會保險經辦機構根據(jù)協(xié)議約定，對定點單位考核范圍內的應結付費用原則上按不超過5%的比例預留（見附件2），預留超過5%的按有關文件執(zhí)行，預留費用根據(jù)年度綜合考核結果予以結付。

四、考核組織

定點單位綜合考核工作由社會保險經辦機構牽頭組織，聯(lián)合市人社、財政、衛(wèi)生計生、藥監(jiān)、物價、人社信息保障中心等相關部門共同開展實施，并根據(jù)定點單位綜合考核情況，落實考核獎懲措施。

五、考核方法

定點單位綜合考核實行分類考核，綜合評分，并根據(jù)綜合評分結果進行等級評定?？己藘热莅展芾砜己恕①M用管理考核、醫(yī)保醫(yī)師考核、滿意度調查四個方面，并按照4:3:2:1權重進行評分。其中，定點零售藥店（含定點商業(yè)保險公司）綜合考核評分以服務管理考核為主，并根據(jù)管理工作需要，逐步推進其他項目考核。不同類型的定點單位評分標準由社會保險經辦機構確定后公布，并可視實際情況予以調整。

（一）服務管理考核

服務管理考核主要對定點單位履行醫(yī)保服務協(xié)議情況進行考核，包括制度管理、就醫(yī)購藥管理、基礎管理、信息管理等方面內容（滿分100分），實行扣分制，即：服務管理考核得分=100分—年度內歷次檢查考核扣分分值。

服務管理考核可采取普查與抽查，日常檢查與專項檢查，現(xiàn)場檢查與資料送審相結合的形式，結合網上稽核、數(shù)據(jù)分析、視頻監(jiān)控等多種方法開展。

（二）費用管理考核

費用管理考核是對定點單位管理醫(yī)療費用的績效進行考核，并按險種費用占比匯總評分。費用管理考核得分=∑（各險種費用管理考核得分×各險種統(tǒng)籌類費用占全部險種統(tǒng)籌類費用的比重）。按險種費用管理考核分職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、離休醫(yī)療統(tǒng)籌、工傷保險、生育保險。

（三）醫(yī)保醫(yī)師考核

醫(yī)保醫(yī)師考核，是對定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)保服務的行為進行考核，根據(jù)《關于印發(fā)<常州市市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構醫(yī)師醫(yī)保服務積分管理實施細則>的通知》（常人社發(fā)〔2017〕252號）將定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)保服務年度得分作為考核得分。

（四）滿意度調查

滿意度調查主要通過問卷調查的方式，了解參保人員對定點單位醫(yī)保服務的滿意度情況。調查對象主要為住院以及簽約家庭醫(yī)生服務的參保人員，以上兩類服務對象均沒有的，隨機抽取門診就診人員。滿意度調查得分=有效調查問卷的平均得分，有效問卷少于100份的，滿意度調查不得分。

滿意度調查問卷，可采用社保經辦機構調查或其他機構代為調查等方法完成。

六、考核評等

次年，市人力資源社會保障部門根據(jù)醫(yī)保年度考核情況綜合評定，綜合考核得分70分以上為合格，不滿70分的為不合格。根據(jù)《關于印發(fā)<常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理辦法（試行）>的通知》(常人社發(fā)〔2012〕252號)有關規(guī)定，定點醫(yī)療機構符合相應評定標準且年度內未受到衛(wèi)計、藥監(jiān)、物價等部門行政處罰的，可向社保經辦機構申請，提交分級管理申請評定表（見附件3），參與分級管理評定。市社保經辦機構根據(jù)實際工作情況，逐步開展定點零售藥店分級管理工作。

定點醫(yī)療機構年度綜合考核得分80分以上的，可評定為A級；年度綜合考核得分在90分以上，且本次評定前連續(xù)兩年被評為A級以上的，可推薦評定AA級；年度綜合考核得分在95分以上，且本次評定前連續(xù)兩年被評為AA級以上的，可推薦評定AAA級；年度綜合考核得分不滿80分的，定為無級別。

年住院人數(shù)低于100人或門診就診人數(shù)低于1000人的定點醫(yī)療機構不參加分級管理。對實行委托監(jiān)管的定點單位，以受委托地社保經辦機構對該單位進行年度綜合考核得分作為本統(tǒng)籌區(qū)年度綜合考核得分。

七、考核獎懲

1.年度綜合考核得分在70分以上的，不扣減預留費用。同時，市人力資源社會保障部門依據(jù)定點單位的年度綜合考核得分，結合定點單位基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險等各險種業(yè)務的服務情況得綜合因素，評選出年度先進單位和先進個人。

2.被評定為AAA級、AA級和A級的定點醫(yī)療機構，社保經辦機構除按《關于印發(fā)〈常州市基本醫(yī)療保險住院結算費用周轉金辦法（試行）〉的通知》（常人社規(guī)〔2013〕1號）規(guī)定撥付周轉金外，從考核結果公布次月起，每月分別按1%、2%和3%的比例預留相關費用。AA級以上定點單位可視情形適當優(yōu)先增加醫(yī)保服務項目范圍。

3.被考核單位年度綜合考核得分不滿70分的，每降低1分扣減預留費用的2.5%，同時可視違規(guī)情形減少被考核單位的醫(yī)保服務項目范圍；其中年度考核綜合得分不滿60分的，全額扣除預留費用，取消所有涉及統(tǒng)籌、救助、補助類醫(yī)保服務項目范圍，且專項學習醫(yī)保知識3個月，并進行考核。被考核單位減少醫(yī)保服務項目范圍后，須經次年綜合考核得分70分以上時，才可申請恢復醫(yī)保服務項目范圍。

4.被考核單位連續(xù)2個年度綜合考核得分不滿70分的，解除服務協(xié)議，且2年內不接受該醫(yī)藥機構及同一法定代表人或負責人的其他醫(yī)藥機構提出的服務協(xié)議申請。

八、其他

本辦法自2018年1月1日起實施。《常州市基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險定點單位年度考核辦法》（常人社發(fā)〔2015〕233號）、《關于明確我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理有關事項的通知》（常人社發(fā)〔2013〕34號）同時廢止。

附件2

常州市市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構

年度考核預留金規(guī)則

一、醫(yī)療機構

二、零售藥店及其他定點機構

附件3

常州市定點醫(yī)療機構分級管理等級評定申請表

申報單位（蓋章）：                           申報時間：　　年　　月　 日

注：自評情況欄請闡述擬申請等級的­­­理由。

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