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市各有關(guān)部門，溧陽(yáng)市醫(yī)保局，各醫(yī)保分局，各轄市、區(qū)發(fā)改（經(jīng)發(fā)）委（局），常州經(jīng)開(kāi)區(qū)經(jīng)發(fā)局：
現(xiàn)將《常州市醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
常州市醫(yī)療保障局 常州市發(fā)展和改革委員會(huì)
2022年1月25日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
常州市醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，打造常州民生名片，奮力走在社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)前列。根據(jù)《國(guó)家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》《常州市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，編制本規(guī)劃。
一、發(fā)展基礎(chǔ)和面臨形勢(shì)
“十三五”期間，全市醫(yī)療保障制度改革向縱深推進(jìn)，有力支撐高水平全面建成小康社會(huì)。根據(jù)全市機(jī)構(gòu)改革統(tǒng)一部署，常州市醫(yī)療保障局于2019年1月16日掛牌成立。全市醫(yī)保工作堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想和“?；尽⒖沙掷m(xù)”原則，加力強(qiáng)基固本，加力政策出新，加力重點(diǎn)改革，全面完成了“十三五”規(guī)劃各項(xiàng)任務(wù)，醫(yī)保體系不斷完善，醫(yī)保功能作用進(jìn)一步發(fā)揮，群眾獲得感和滿意度顯著增強(qiáng)。
（一）發(fā)展基礎(chǔ)
1.醫(yī)保征繳穩(wěn)步擴(kuò)面。全民參保計(jì)劃全面實(shí)施，2020年末，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)422.31萬(wàn)人，其中：職工醫(yī)保232.39萬(wàn)人，居民醫(yī)保189.92萬(wàn)人，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)為144.85萬(wàn)人。全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行，夯實(shí)了醫(yī)?！氨；?、可持續(xù)”的根基。
2.市級(jí)統(tǒng)籌全面實(shí)施。市委、市政府印發(fā)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見(jiàn)》，市政府辦公室印發(fā)《關(guān)于調(diào)整常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策待遇的通知》《關(guān)于加強(qiáng)常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金管理的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》，對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌作了全面細(xì)致、統(tǒng)籌兼顧的安排。成立市級(jí)統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組，按行政區(qū)劃設(shè)立醫(yī)保分局，單獨(dú)設(shè)立市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，形成了市級(jí)統(tǒng)籌的整體合力。
3.待遇保障推出新政。建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，按照市級(jí)統(tǒng)籌兩年過(guò)渡到位原則制定實(shí)施方案，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。完善“兩病”門診用藥保障機(jī)制，將“兩病”患者在二級(jí)以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)藥品費(fèi)用納入基金支付范圍，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”費(fèi)用逐步采取總額包干付費(fèi)模式。
4.醫(yī)療救助精準(zhǔn)施策。救助對(duì)象范圍逐步擴(kuò)大，在省規(guī)定的救助對(duì)象基礎(chǔ)上，增加無(wú)固定收入重殘人員、低保邊緣困難家庭成員、支出型貧困家庭中的大重病患者等城鄉(xiāng)困難群體?！笆濉逼陂g，全市資助城鄉(xiāng)困難群眾參加居民醫(yī)保合計(jì)33.82萬(wàn)人、支出資金26229萬(wàn)元。加大對(duì)城鄉(xiāng)困難群眾大病保險(xiǎn)的傾斜力度，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，分段支付比例比普通參保人員提高10個(gè)百分點(diǎn)。全市醫(yī)療救助比例達(dá)到省定標(biāo)準(zhǔn)（70%以上），年度最高限額均為當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的50%。
5.醫(yī)保改革取得突破。推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。武進(jìn)地區(qū)開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，實(shí)施范圍覆蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保全體參保人員。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，DRGs六大核心系統(tǒng)全部建成，覆蓋所有病例共計(jì)736組，按病種收付費(fèi)病種數(shù)已達(dá)233種。加強(qiáng)藥品（醫(yī)用耗材）集中采購(gòu)改革， “十三五”期間節(jié)約采購(gòu)資金4.06億元，平均價(jià)格降幅超過(guò)63%。在全省率先出臺(tái)《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整實(shí)施意見(jiàn)》，調(diào)整疏導(dǎo)了123項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，取消、降低了105項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，全面實(shí)行醫(yī)用耗材零差價(jià)政策。
6.經(jīng)辦服務(wù)提升質(zhì)效。深化“放管服”改革，大力推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障服務(wù)均等化，實(shí)施“一單制”“一站式”“一窗式”服務(wù)，推行錯(cuò)峰辦、下鄉(xiāng)辦、緊急事務(wù)“立即辦”等便民舉措，經(jīng)辦服務(wù)滿意度超過(guò)90%。深化“不見(jiàn)面”服務(wù)，依托網(wǎng)上服務(wù)大廳、醫(yī)保APP、“我的常州”APP等平臺(tái)，推進(jìn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”等便捷服務(wù)。建成門診大病管理信息系統(tǒng)和慢病管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全業(yè)務(wù)信息化管理。加快異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，同步調(diào)低異地就醫(yī)報(bào)銷比例折扣率。
7.基金監(jiān)管嚴(yán)格執(zhí)法。構(gòu)建全市統(tǒng)一的全領(lǐng)域全流程醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理機(jī)制，全面開(kāi)展“兩定機(jī)構(gòu)”醫(yī)保基金使用日?；?、專項(xiàng)檢查，統(tǒng)籌運(yùn)用協(xié)議處理、行政處罰等方式治理違規(guī)行為。建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事犯罪案件銜接工作制度，構(gòu)成違法犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、舉報(bào)線索、遠(yuǎn)程監(jiān)控“三個(gè)全覆蓋”管理，開(kāi)展專項(xiàng)治理百日活動(dòng)，對(duì)欺詐騙保典型案例進(jìn)行集中曝光，增強(qiáng)了醫(yī)保監(jiān)管威懾力。積極探索第三方監(jiān)管，與會(huì)計(jì)師事務(wù)所等合作，對(duì)業(yè)務(wù)量排名靠前、反映投訴多、檢查問(wèn)題多的兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展專項(xiàng)審計(jì)，提高了監(jiān)管治理的針對(duì)性和有效性。
8.疫情防控有效助力。落實(shí)國(guó)家、省、市新冠肺炎疫情醫(yī)療保障政策，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響及時(shí)救治，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)?？傤~預(yù)算管理規(guī)定影響診療。充分發(fā)揮綜合保障作用，對(duì)確診及疑似患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政予以全額補(bǔ)助。優(yōu)化醫(yī)保支付方式，對(duì)集中收治新冠肺炎病人的醫(yī)院預(yù)付資金，減輕醫(yī)院運(yùn)行壓力。新冠疫苗和接種費(fèi)用由醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)，財(cái)政對(duì)醫(yī)?；鸾o予適當(dāng)補(bǔ)助，居民個(gè)人免費(fèi)接種。
9.基礎(chǔ)支撐持續(xù)夯實(shí)。推動(dòng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以貫徹落實(shí)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼為重點(diǎn)，提高基礎(chǔ)管理質(zhì)量。加快推進(jìn)“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，完成全市各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦系統(tǒng)整合，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保全市統(tǒng)籌；建設(shè)DRGs系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革；提升醫(yī)保公共服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)等事項(xiàng)“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”。推動(dòng)醫(yī)保法治化建設(shè)，完善定點(diǎn)管理的規(guī)則規(guī)范，嚴(yán)格各類主體的權(quán)力制約，解決權(quán)責(zé)不對(duì)等問(wèn)題。推動(dòng)醫(yī)保規(guī)范化建設(shè)，梳理公布權(quán)力清單，建立完善醫(yī)保管理、醫(yī)價(jià)制定、騙保處罰的程序規(guī)則，制定行政案件審理規(guī)則和重大事項(xiàng)專項(xiàng)法制審查制度，讓行政權(quán)力在陽(yáng)光下運(yùn)行。
（二）面臨形勢(shì)
“十四五”時(shí)期是常州開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程的首個(gè)五年，也是醫(yī)療保障制度體系邁向更加成熟定型、推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的重要時(shí)期。全市醫(yī)療保障工作需立足新階段，分析新形勢(shì)，把握新機(jī)遇，應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)，推進(jìn)新發(fā)展。
1.醫(yī)保事業(yè)發(fā)展肩負(fù)新使命?！笆奈濉睍r(shí)期，常州市將圍繞“國(guó)際化智造名城、長(zhǎng)三角中軸樞紐”城市定位，大力實(shí)施“532”發(fā)展戰(zhàn)略，奮力走在社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)前列。在“建設(shè)共同富裕、文明向善的現(xiàn)代化常州”中，醫(yī)療保障工作與“常有健康”“常有頤養(yǎng)”“常有眾扶”等民生名片密切相關(guān)，肩負(fù)著創(chuàng)造高品質(zhì)幸福生活的時(shí)代重任。但全市醫(yī)保工作面臨保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳空間壓縮、基金長(zhǎng)期平衡和安全運(yùn)行壓力加大、群眾待遇保障訴求不斷提高等多重壓力，需要大膽探索、攻堅(jiān)克難，奮力推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展走在前列。
2.醫(yī)保改革任務(wù)更加繁重。中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，提出一系列新任務(wù)、新要求，推動(dòng)醫(yī)保改革向更廣領(lǐng)域更高水平邁進(jìn)。全市多層次醫(yī)保制度供給還不足，市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行質(zhì)量和水平有待提升，醫(yī)藥價(jià)格和醫(yī)保支付激勵(lì)約束作用發(fā)揮尚不充分，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)機(jī)制還不完善。
3.醫(yī)保治理水平有待提升。醫(yī)保治理將逐漸從擴(kuò)面提標(biāo)的外延式發(fā)展向系統(tǒng)集成的精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，但全市醫(yī)保待遇清單管理制度還不完善，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)性弱，門診待遇保障不充分，居民醫(yī)保缺乏穩(wěn)定合理的籌資機(jī)制，基金風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警機(jī)制不健全。隨著DRG等支付方式改革深入推進(jìn)、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”新型業(yè)態(tài)加快發(fā)展、異地就醫(yī)跨省通辦等落地實(shí)施，基金監(jiān)管工作面臨新挑戰(zhàn)。
4.醫(yī)保服務(wù)能力亟需增強(qiáng)。醫(yī)保公共服務(wù)能力不足，基層公共服務(wù)力量薄弱，基層醫(yī)保經(jīng)辦提高服務(wù)水平、方便群眾的意識(shí)和措施還有差距。醫(yī)保管理服務(wù)信息化建設(shè)與應(yīng)用滯后，稅務(wù)、財(cái)政、醫(yī)保等部門信息數(shù)據(jù)管理平臺(tái)獨(dú)立，保費(fèi)征繳、支付及基金運(yùn)行等信息還不能真正做到資源互通和實(shí)時(shí)共享。
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，服務(wù)新發(fā)展格局，以高質(zhì)量發(fā)展為主線，堅(jiān)持?；尽⒖沙掷m(xù)、解民憂、推改革的方向，從解決人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題入手，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，著力優(yōu)化醫(yī)療保障資源配置，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感，在新起點(diǎn)上奮力開(kāi)創(chuàng)常州醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展新局面。
（二）基本原則
堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，總領(lǐng)全局。堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，以加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為目標(biāo)，努力為全體人民提供全方位全周期醫(yī)療保障。
堅(jiān)持以人為本，保障基本。從最廣大人民群眾的根本利益和發(fā)展愿望出發(fā)，盡力而為、量力而行，逐步建立與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的基本醫(yī)療保障體系，提高基本醫(yī)療保障公平性、共濟(jì)性。
堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)，均衡責(zé)任。合理劃分各級(jí)政府醫(yī)療保障財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任，均衡各方籌資繳費(fèi)責(zé)任，推動(dòng)醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展。發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買作用，促進(jìn)供給側(cè)改革與需求側(cè)管理動(dòng)態(tài)平衡，提高基金使用效能。
堅(jiān)持統(tǒng)籌資源，強(qiáng)化協(xié)同。統(tǒng)籌運(yùn)用各領(lǐng)域各層級(jí)資源，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，注重強(qiáng)基層、補(bǔ)弱項(xiàng)、堵漏洞，推進(jìn)城鄉(xiāng)區(qū)域人群醫(yī)療保障均等享有和協(xié)調(diào)發(fā)展。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，支持各類主體平等參與并提供服務(wù)，形成擴(kuò)大供給合力。
堅(jiān)持精細(xì)管理，改革增效。推進(jìn)醫(yī)療保障工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、法治化，消除體制機(jī)制障礙，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷優(yōu)化公共服務(wù)環(huán)境，全面提升醫(yī)療保障基金使用效益和群眾滿意度。
（三）主要目標(biāo)
到2025年，全市建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助融合發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，體制機(jī)制更加健全，全面建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保，醫(yī)療保障高質(zhì)量運(yùn)行總體實(shí)現(xiàn)。
1.醫(yī)保制度穩(wěn)健持續(xù)?？沙掷m(xù)發(fā)展的籌資運(yùn)行機(jī)制全面建立，參保結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。到2030年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占比提高到60%。全面做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌，配合推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，多層次醫(yī)療保障制度供給更加充分。
2.保障待遇穩(wěn)步提高。城鄉(xiāng)區(qū)域間醫(yī)療保障待遇大體均衡，公平普惠保障全市人民群眾基本醫(yī)療需求。
3．基金管理日趨完善。建立“預(yù)算有約束、管理有機(jī)制、執(zhí)行有考核”三位一體的市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ?，持續(xù)完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，醫(yī)療保障依法治理水平明顯提升，基金安全得到有效保障。
4.標(biāo)準(zhǔn)體系全面建立。全市醫(yī)療保障待遇清單、醫(yī)保目錄、支付方式、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)體系不斷健全，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整并有效實(shí)施。
5.“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)順暢高效。堅(jiān)持以人民健康為中心，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，強(qiáng)化醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買的價(jià)值導(dǎo)向，推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
6.保障機(jī)制鞏固健全?！爸腔坩t(yī)?！眲?chuàng)新提效，人才隊(duì)伍不斷壯大，醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制基本形成。
主要指標(biāo)與預(yù)期目標(biāo)
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主要指標(biāo)
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2020年實(shí)現(xiàn)值
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2025年目標(biāo)值
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指標(biāo)屬性
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1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)參保率
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98%
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99%
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約束性
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2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占比
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55.03%
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58%
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約束性
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3.職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例
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87%
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88%左右
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約束性
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4.居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例
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73.14%
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穩(wěn)定在73%左右
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約束性
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5.重點(diǎn)救助對(duì)象門診住院救助比例
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80%
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80%
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預(yù)期性
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6.
DRG付費(fèi)覆蓋綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例
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——
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100%
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預(yù)期性
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7.住院按照DRG支付的統(tǒng)籌基金費(fèi)用占住院統(tǒng)籌基金總費(fèi)用的比例
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——
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90%
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預(yù)期性
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8.醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種
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10大類
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15大類
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預(yù)期性
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9.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)線上采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材數(shù)量占比
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——
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90%
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預(yù)期性
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10.醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上、窗口可辦率
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90%
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100%
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約束性
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11.住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率
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77.5%
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85%
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預(yù)期性
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12.醫(yī)保政務(wù)服務(wù)滿意率
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90%
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≥90%
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預(yù)期性
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三、發(fā)展重點(diǎn)
（一）醫(yī)保覆蓋更加充分
1.優(yōu)化全民參保結(jié)構(gòu)。按照應(yīng)參盡參、依法參保的要求，推動(dòng)職工、居民等各類人群規(guī)范參保,落實(shí)持居住證參保政策，促進(jìn)和引導(dǎo)各類單位和符合條件的人員長(zhǎng)期持續(xù)參保，基本實(shí)現(xiàn)法定人員全覆蓋。根據(jù)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo)，精準(zhǔn)擴(kuò)面、動(dòng)態(tài)管理，常住人口參保率不斷提高。大力促進(jìn)靈活就業(yè)人員、個(gè)體工商戶按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，完善新就業(yè)形態(tài)靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?。打通居民醫(yī)保向職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)換路徑，引導(dǎo)更多群眾參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，多渠道多手段鼓勵(lì)引導(dǎo)法定勞動(dòng)年齡段已參加本統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保的參保人員轉(zhuǎn)換參加職工醫(yī)保，享受更高水平的醫(yī)療保障待遇。加強(qiáng)信息數(shù)據(jù)共享，做好不同醫(yī)保險(xiǎn)種間不同參保身份的銜接。做好跨統(tǒng)籌區(qū)和跨制度參保的轉(zhuǎn)移接續(xù)，促進(jìn)參保與待遇享受銜接。
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專欄1 “全民醫(yī)?！辟|(zhì)量提升工程
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◎全民參保計(jì)劃。以實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法定人員全覆蓋為目標(biāo)，以“第七次人口普查”數(shù)據(jù)，按年齡段進(jìn)行對(duì)照分析，有針對(duì)性進(jìn)行擴(kuò)面，通過(guò)大數(shù)據(jù)應(yīng)用等手段，對(duì)各類群體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況進(jìn)行記錄、核查和規(guī)范管理，從而推動(dòng)落實(shí)全民醫(yī)保。
◎參保結(jié)構(gòu)優(yōu)化。以靈活就業(yè)人員、勞動(dòng)年齡段城鄉(xiāng)居民等人員為重點(diǎn)，優(yōu)化完善政策措施，改善參保登記服務(wù)，推動(dòng)職工醫(yī)保參保人數(shù)和參保質(zhì)量?jī)?yōu)化提升。
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2.全面做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌。推進(jìn)落實(shí)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，形成統(tǒng)一的政策制度和管理辦法。建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度相適應(yīng)的全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助體系，建立和完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。醫(yī)?；鹩墒屑?jí)統(tǒng)一預(yù)算、統(tǒng)一組織實(shí)施，市、區(qū)兩級(jí)政府分別按規(guī)定落實(shí)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助、基金監(jiān)管等責(zé)任。穩(wěn)慎銜接新舊待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保參保人員待遇水平總體不降低，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。
3.完善籌資分擔(dān)機(jī)制。堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確保基金可持續(xù)。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)。非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人繳費(fèi)，政府按規(guī)定給予補(bǔ)助，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入相掛鉤。有效應(yīng)對(duì)人口老齡化，加大財(cái)政投入，十四五期間，居民醫(yī)?；I資政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到1000元/人年。
4.統(tǒng)籌加強(qiáng)基金管理。打造全面預(yù)算管理體系，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，合理規(guī)劃醫(yī)?；鸹I資預(yù)算，編制醫(yī)?；鹬С鲇?jì)劃。遵循“管理型醫(yī)療”思路，在預(yù)算管理、總額控制與付費(fèi)方式之間建立嚴(yán)密的邏輯與實(shí)踐關(guān)系，將“軟預(yù)算約束”變?yōu)椤坝差A(yù)算約束”，降低誘導(dǎo)型、超前型過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)空間。完善醫(yī)?；疬\(yùn)行管理系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)各地歷年醫(yī)?；鹗罩А⒔Y(jié)余等情況進(jìn)行審計(jì)，做到厘清賬務(wù)、摸清“家底”，為基金精細(xì)化管理提供強(qiáng)有力支撐。
（二）待遇保障更加精準(zhǔn)
1.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，推進(jìn)政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡。實(shí)行職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，鞏固穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障水平，穩(wěn)步提高門診待遇保障水平。改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，完善門診統(tǒng)籌政策，妥善做好政策銜接和平穩(wěn)過(guò)渡。健全完善門診慢性病、門診特殊病保障制度，貫徹落實(shí)罕見(jiàn)病政策，探索逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。
2.健全醫(yī)療救助制度。按照國(guó)家、省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助制度，完善救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別和實(shí)時(shí)共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象分類動(dòng)態(tài)管理、精準(zhǔn)支付。全面落實(shí)資助救助對(duì)象參保繳費(fèi)政策，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，規(guī)范醫(yī)療救助費(fèi)用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)步提高年度醫(yī)療救助限額，將救助對(duì)象在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10%以內(nèi)。
3.鞏固提升生育保障待遇。深入推進(jìn)生育醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，參加生育保險(xiǎn)的職工在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金全額支付。穩(wěn)步提高居民醫(yī)保參保人員住院分娩醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平。促進(jìn)生育醫(yī)療保險(xiǎn)和三孩生育政策配套銜接，助力三孩生育政策更好落地。
4.全面推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。堅(jiān)持以人為本，保障基本的原則，2022年起全面實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，切實(shí)保障全市失能人員生活照料和醫(yī)療護(hù)理需求。實(shí)行全市統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，完善多渠道籌資機(jī)制，穩(wěn)步提升保障效能和管理水平。堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和相關(guān)社會(huì)保障制度、商業(yè)保險(xiǎn)的功能整合銜接。
5.建立多層次醫(yī)療保障體系。不斷強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主體保障功能，進(jìn)一步完善和規(guī)范大病保險(xiǎn)，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障，實(shí)現(xiàn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接。鼓勵(lì)有條件的用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，擴(kuò)大職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接的城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，豐富產(chǎn)品供給，提高重特大疾病和多元化醫(yī)療需求保障水平。
6.加強(qiáng)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，醫(yī)?；鹣阮A(yù)付、后結(jié)算。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
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專欄2 構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系
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◎強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能。
◎以省、市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)產(chǎn)品為切入口，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，豐富商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，為參保人員提供多層次多元化的醫(yī)療保障。
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（三）醫(yī)保支付更加規(guī)范
1.健全醫(yī)保支付體系。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用實(shí)行基金區(qū)域總控下的DRGs費(fèi)率調(diào)節(jié)法的基礎(chǔ)上，逐步建成醫(yī)療康復(fù)、精神病、慢性病長(zhǎng)期住院等床日DRGs支付體系。探索實(shí)踐門診慢性病按人頭包干支付、門診DRGs支付、生育及計(jì)劃生育門診病種定額支付等門診付費(fèi)方式改革。全面建成以按病種付費(fèi)為主體，人頭包干、績(jī)效考核后按人頭付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)體系。
2. 引導(dǎo)促進(jìn)分級(jí)診療。建立與復(fù)合式付費(fèi)體系相適應(yīng)的醫(yī)聯(lián)體及縣域范圍內(nèi)醫(yī)共體付費(fèi)方案，以DRGs付費(fèi)改革為龍頭，通過(guò)在支付方法上設(shè)置調(diào)節(jié)系數(shù)等措施，發(fā)揮醫(yī)保支付經(jīng)濟(jì)杠桿作用，引導(dǎo)基礎(chǔ)疾病、康復(fù)及慢性病住院進(jìn)基層，有效促進(jìn)分級(jí)診療。
3.完善激勵(lì)約束機(jī)制。建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)保支付管理一體化機(jī)制，促進(jìn)支付流程全面規(guī)范、公開(kāi)透明，提高支付效率和安全。優(yōu)化各類支付方式的激勵(lì)約束方法，強(qiáng)化支付方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用管理、醫(yī)保服務(wù)的引導(dǎo)作用，體現(xiàn)醫(yī)保付費(fèi)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的調(diào)節(jié)作用。優(yōu)化周轉(zhuǎn)金和帶量采購(gòu)預(yù)付金等資金預(yù)付機(jī)制，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)付一定資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理、醫(yī)保服務(wù)等進(jìn)行綜合考核，將醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)績(jī)效考核結(jié)果掛鉤。
4.強(qiáng)化綜合監(jiān)督管理。完善醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)分析體系，建立數(shù)據(jù)通報(bào)和基金支付管理預(yù)警機(jī)制，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好費(fèi)用管理，提高基金管理的風(fēng)險(xiǎn)防控。完善基于基金支付的監(jiān)管配套管理，建立各類支付方式下的監(jiān)管規(guī)則體系，有效治理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)支付方式的各種不合理行為。完善部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健等相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)，提升醫(yī)?；鹬Ц豆芾砗狭?。
5.規(guī)范醫(yī)保目錄管理。嚴(yán)格按照國(guó)家目錄管理要求，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等基本醫(yī)保目錄庫(kù)，推進(jìn)全市國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。研究醫(yī)保目錄中自付比例與政策待遇、基金承受能力之間的平衡關(guān)系，建立與基金支付、待遇標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)的自付比例動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。建立健全國(guó)談藥“雙通道”用藥保障機(jī)制，推進(jìn)分類管理，提升國(guó)談藥供應(yīng)保障水平。建立目錄內(nèi)費(fèi)用情況數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估機(jī)制，動(dòng)態(tài)掌握醫(yī)保目錄使用實(shí)際情況，確保醫(yī)保目錄落地，并建立地方對(duì)國(guó)家目錄調(diào)整的反饋機(jī)制。
6.創(chuàng)新醫(yī)保定點(diǎn)管理。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估指標(biāo)體系，完善準(zhǔn)入退出機(jī)制。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入社會(huì)化、專業(yè)化監(jiān)督機(jī)制，確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入公開(kāi)、公平、公正。優(yōu)化定點(diǎn)協(xié)議文本，強(qiáng)化協(xié)議的規(guī)范約束作用，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，建立雙方平等溝通、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判機(jī)制，探索長(zhǎng)期協(xié)議與短期協(xié)議相結(jié)合的動(dòng)態(tài)協(xié)議管理。審慎包容“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新醫(yī)療服務(wù)模式，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展。
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專欄3 構(gòu)建醫(yī)保支付體系
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◎定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用實(shí)行基金區(qū)域總控下的DRGs費(fèi)率調(diào)節(jié)法。
◎建立常州特色的醫(yī)保支付?？浦С煮w系，逐步建成醫(yī)療康復(fù)、精神病、慢性病長(zhǎng)期住院等床日DRGs支付體系。
◎探索實(shí)踐門診慢性病按人頭包干支付、門診DRGs支付、生育及計(jì)劃生育門診病種定額支付等門診付費(fèi)方式改革。
◎推行按病種付費(fèi)為主體，人頭包干、績(jī)效考核后按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)體系，并建立與之相適應(yīng)的醫(yī)聯(lián)體及縣域范圍內(nèi)醫(yī)共體付費(fèi)方案。
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（四）醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制更加優(yōu)化
1.落實(shí)集中帶量采購(gòu)政策。落實(shí)國(guó)家、省藥品集中帶量采購(gòu)方案，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求采購(gòu)、使用中選產(chǎn)品，高質(zhì)量完成國(guó)家、省集中帶量采購(gòu)任務(wù)。落實(shí)國(guó)家、省藥品、醫(yī)用耗材集中帶量配套政策，完善醫(yī)?；痤A(yù)付辦法，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)結(jié)款政策。根據(jù)國(guó)家、省指導(dǎo)意見(jiàn)，制定、調(diào)整非中選產(chǎn)品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。建立激勵(lì)約束機(jī)制，制定集中采購(gòu)考核辦法，實(shí)行考核結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；痤A(yù)算、清算掛鉤，確保集中帶量采購(gòu)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。
2.深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步理順不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間的比價(jià)關(guān)系，同步強(qiáng)化價(jià)格、醫(yī)保、藥品（醫(yī)用耗材）陽(yáng)光采購(gòu)等相關(guān)政策銜接，推進(jìn)形成疏導(dǎo)有效、調(diào)控有度、導(dǎo)向明確、“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的醫(yī)價(jià)管理機(jī)制，促進(jìn)、支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理，簡(jiǎn)化新增項(xiàng)目申報(bào)流程，加快受理審核進(jìn)度，對(duì)省審核通過(guò)的新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在試行期內(nèi)（1-2年）實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，更好促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用。
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專欄4 醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格治理行動(dòng)計(jì)劃
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◎公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)陽(yáng)光采購(gòu)規(guī)范行動(dòng)。包括機(jī)制規(guī)范、編碼規(guī)范、流程規(guī)范、交易規(guī)范和結(jié)算規(guī)范等。
◎陽(yáng)光采購(gòu)和綜合監(jiān)管信息系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目。包括全市統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)及管理系統(tǒng)；陽(yáng)光采購(gòu)分級(jí)監(jiān)督管理系統(tǒng)。
◎醫(yī)療服務(wù)價(jià)格大數(shù)據(jù)智能化監(jiān)控管理系統(tǒng)。根據(jù)國(guó)家、省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理子系統(tǒng)，建立全市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)，定期采集醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、費(fèi)用控制等信息。
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（五）基金監(jiān)管更加嚴(yán)格
1.強(qiáng)化制度系統(tǒng)集成。按照“于法周延，于事簡(jiǎn)便”原則，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管制度集成。注重制度的系統(tǒng)性，持續(xù)完善醫(yī)保協(xié)議管理、醫(yī)?；鹗褂每?jī)效評(píng)價(jià)等機(jī)制，整合醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)療保障領(lǐng)域與醫(yī)?；鹗褂冒l(fā)生利益關(guān)聯(lián)的監(jiān)管制度，形成一個(gè)綜合監(jiān)管的制度體系。注重制度的實(shí)效性和全覆蓋，制定更加確具體、適用、管用的制度，構(gòu)建覆蓋全領(lǐng)域、全流程的綜合監(jiān)管制度籠子，從根本上保證醫(yī)?；鸢踩?
2.加強(qiáng)協(xié)同聯(lián)防聯(lián)控。建立市醫(yī)保部門牽頭統(tǒng)籌，相關(guān)部門共同參與、相互配合、共同盡責(zé)的醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)保部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)職能，進(jìn)一步明確相關(guān)部門的職責(zé)和義務(wù)，健全聯(lián)防聯(lián)控的辦事機(jī)構(gòu)、議事規(guī)則、會(huì)議制度、信息披露共享制度、問(wèn)責(zé)制度。建立監(jiān)管結(jié)果共享共用機(jī)制，將監(jiān)管結(jié)果與衛(wèi)生年檢、財(cái)政投入、等級(jí)評(píng)審、醫(yī)?；鸲~核定、評(píng)優(yōu)評(píng)先等適當(dāng)掛鉤。積極引入第三方監(jiān)管力量和社會(huì)力量，完善信用管理、群眾舉報(bào)制度、常態(tài)化專項(xiàng)檢查和隨機(jī)檢查制度、飛行檢查、媒體曝光制度等，形成嚴(yán)密有力的綜合監(jiān)管新格局。
3.構(gòu)建智能監(jiān)控體系。創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段，充分運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人臉識(shí)別等現(xiàn)代科技，建立健全網(wǎng)絡(luò)化、全景式的監(jiān)管系統(tǒng)，構(gòu)建以人臉識(shí)別系統(tǒng)、遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)保智能事后審核系統(tǒng)、事前事中智能審核系統(tǒng)、藥品進(jìn)銷存管理系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)備案系統(tǒng)等為主要內(nèi)容的醫(yī)保智能監(jiān)管體系。全市范圍內(nèi)定點(diǎn)零售藥店遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控全覆蓋，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員等監(jiān)管對(duì)象全覆蓋。探索智能審核與遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控對(duì)接，對(duì)醫(yī)保基金的運(yùn)行、使用實(shí)施實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。
4.全面嚴(yán)格依法監(jiān)管。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)規(guī)章制度，運(yùn)用法律法規(guī)加強(qiáng)監(jiān)管，打擊欺詐騙保，激勵(lì)誠(chéng)信、懲戒失信。嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，建立并推進(jìn)案件查處負(fù)責(zé)制，落實(shí)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)督檢查制度，建立健全監(jiān)督檢查執(zhí)法人員名錄庫(kù)、檢查對(duì)象名錄庫(kù)和全市統(tǒng)一的檢查清單。加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌市醫(yī)療保障稽查支隊(duì)、市醫(yī)保中心稽核隊(duì)伍以及轄市區(qū)基金監(jiān)管力量。堅(jiān)持群防群控、社防社控與科技監(jiān)控、依法規(guī)范相結(jié)合，切實(shí)維護(hù)好醫(yī)保基金安全。
5.保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，完善協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，堅(jiān)持“零容忍”，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任。加強(qiáng)與公安等部門合作，加大案件移送力度，實(shí)施刑事打擊。加強(qiáng)問(wèn)題線索移送，將在醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法工作中發(fā)現(xiàn)的中共黨員涉嫌違犯黨紀(jì)和監(jiān)察對(duì)象涉嫌職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線索，按規(guī)定及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理。
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專欄5 基金監(jiān)管源頭治理工程
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◎?qū)嵤叭采w檢查”。全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查。
◎?qū)嵤澳芰μ嵘?jì)劃”。組織開(kāi)展專業(yè)技能培訓(xùn)、依法行政培訓(xùn)、檢查實(shí)訓(xùn)，各級(jí)執(zhí)法人員培訓(xùn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
◎?qū)嵤耙?guī)范執(zhí)法年活動(dòng)”。建立重大欺詐騙保案件審理委員會(huì)，落實(shí)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，建立執(zhí)法案卷評(píng)查機(jī)制。
◎建立執(zhí)法檢查“兩庫(kù)一清單”。落實(shí)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)督檢查制度，建立健全監(jiān)督檢查執(zhí)法人員名錄庫(kù)、檢查對(duì)象名錄庫(kù)和全市統(tǒng)一的檢查清單。
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（六）公共服務(wù)更加便捷
1.
推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)均等化。健全促進(jìn)基本公共服務(wù)均等化的體制機(jī)制，促進(jìn)公共服務(wù)資源在城鄉(xiāng)、區(qū)域、群體之間均衡配置，提升公共服務(wù)均等化水平。大力實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)”，建設(shè)更加便捷高效的市、區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）四級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系，優(yōu)化提升醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。豐富完善網(wǎng)上辦事大廳服務(wù)，推進(jìn)網(wǎng)廳一體化，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)、語(yǔ)音服務(wù)、自助服務(wù)、終端服務(wù)和基層服務(wù)“六位一體”，更加方便地滿足參保人員多樣化的服務(wù)需求。健全異地安置退休人員就醫(yī)管理服務(wù)和協(xié)作機(jī)制，優(yōu)化完善省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，盡可能滿足參保人員多層次就醫(yī)需求。
2.推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保障基層公共服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，選擇有條件的地區(qū)先行試點(diǎn)，細(xì)化明確服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)流程、服務(wù)標(biāo)識(shí)、場(chǎng)地設(shè)備、人員配備等標(biāo)準(zhǔn)，不斷提升服務(wù)水平。合理劃分各層級(jí)公共服務(wù)功能，下放公共服務(wù)職能，擴(kuò)大基層平臺(tái)直接辦理或受理服務(wù)事項(xiàng)，鼓勵(lì)有條件的基層服務(wù)平臺(tái)，在法律法規(guī)及政策規(guī)定允許范圍內(nèi)，承擔(dān)更多醫(yī)療保障公共服務(wù)職能。
3.推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)信息化。推進(jìn)“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，建成國(guó)家醫(yī)保信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)便捷可及大服務(wù)、規(guī)范高效大經(jīng)辦、智能精準(zhǔn)大治理、融合共享大協(xié)作，提高醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、信息化水平。建成基金流、信息流“雙擎驅(qū)動(dòng)”的常州醫(yī)保大數(shù)據(jù)中心，加快醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，打造以醫(yī)保電子憑證為載體的綜合應(yīng)用場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、就診、購(gòu)藥、支付“一碼通行”。
4. 加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)能力建設(shè)。開(kāi)展醫(yī)保公共服務(wù)人員培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)窗口服務(wù)從“專項(xiàng)經(jīng)辦”向“全能經(jīng)辦”轉(zhuǎn)變，“一站式”向“一窗式”轉(zhuǎn)變。建立健全基本公共服務(wù)購(gòu)買機(jī)制，將部分公共服務(wù)事項(xiàng)交由具有資質(zhì)的社會(huì)組織承擔(dān)，構(gòu)建政府主導(dǎo)、社會(huì)參與的多元供給格局。做好省級(jí)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點(diǎn)建設(shè),精心培育市級(jí)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點(diǎn),打造超一流精品、高規(guī)格樣板。綜合利用社會(huì)資源建設(shè)一批基層醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，為企業(yè)群眾提供線上線下結(jié)合、形式多樣、高效便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
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專欄6 構(gòu)建醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系
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◎健全經(jīng)辦服務(wù)管理體系。建立與市級(jí)統(tǒng)籌相適應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦管理體制，推進(jìn)綜合經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)向基層延伸拓展。
◎推進(jìn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。完善醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，推進(jìn)全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱、標(biāo)識(shí)、場(chǎng)地以及業(yè)務(wù)流程、信息系統(tǒng)、服務(wù)質(zhì)量等統(tǒng)一、規(guī)范，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。
◎15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈示范點(diǎn)。加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，同步建設(shè)省級(jí)示范點(diǎn)和市級(jí)示范點(diǎn)，統(tǒng)籌謀劃示范點(diǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)制定、流程規(guī)則制定、業(yè)務(wù)信息化開(kāi)發(fā)。
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四、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持黨對(duì)一切工作的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮黨總攬全局、協(xié)調(diào)各方的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，把黨的領(lǐng)導(dǎo)落實(shí)到“十四五”規(guī)劃組織實(shí)施的各方面各環(huán)節(jié)。積極融入長(zhǎng)三角一體化發(fā)展戰(zhàn)略，強(qiáng)化醫(yī)療保障合作，統(tǒng)籌推進(jìn)各區(qū)域醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展和良性互動(dòng)。
（二）加強(qiáng)資金支持。全面落實(shí)基本醫(yī)療保障投入補(bǔ)助政策，完善與人口發(fā)展趨勢(shì)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的財(cái)政投入機(jī)制，實(shí)現(xiàn)多渠道、多樣化、持續(xù)性投入保障。
（三）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。堅(jiān)持科學(xué)統(tǒng)籌、務(wù)實(shí)高效，努力打造一支忠誠(chéng)、干凈、擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障干部隊(duì)伍。優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，穩(wěn)妥合理有序引進(jìn)緊缺急需的高素質(zhì)專業(yè)化人才。強(qiáng)化能力素質(zhì)提升，實(shí)施醫(yī)療保障隊(duì)伍專業(yè)能力提升計(jì)劃。發(fā)揮“三項(xiàng)機(jī)制”激勵(lì)擔(dān)當(dāng)作用，堅(jiān)持嚴(yán)管和厚愛(ài)相結(jié)合、約束和激勵(lì)并重，營(yíng)造正氣充盈、積極向上的干事創(chuàng)業(yè)氛圍。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確政治導(dǎo)向，加大對(duì)醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策措施的宣傳力度，完善新聞發(fā)布機(jī)制，關(guān)注社情民意，創(chuàng)新宣傳形式，拓展宣傳渠道，全方位、多角度開(kāi)展宣傳活動(dòng)，引導(dǎo)社會(huì)各界關(guān)心和支持醫(yī)療保障工作。
（五）加強(qiáng)依法行政。全面落實(shí)重大行政事項(xiàng)依法決策制度，確保重大行政決策和政策于法有據(jù)。建立健全醫(yī)保系統(tǒng)權(quán)力清單，實(shí)現(xiàn)市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)保系統(tǒng)法律顧問(wèn)、公職律師制度全覆蓋。嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，落實(shí)行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過(guò)程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，按部署推廣全證據(jù)鏈行政執(zhí)法改革試點(diǎn)。完善調(diào)解、仲裁、行政復(fù)議、訴訟等有機(jī)銜接、相互協(xié)調(diào)的糾紛化解機(jī)制。
（六）加強(qiáng)督查考核。強(qiáng)化市醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)領(lǐng)作用，堅(jiān)持以規(guī)劃確定項(xiàng)目、以項(xiàng)目落實(shí)規(guī)劃，將規(guī)劃提出的發(fā)展目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)，納入年度醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展計(jì)劃與醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展考核。開(kāi)展對(duì)規(guī)劃指標(biāo)、政策措施和重大項(xiàng)目實(shí)施情況的跟蹤監(jiān)測(cè)分析，強(qiáng)化動(dòng)態(tài)管理，提高規(guī)劃實(shí)施的效果。推進(jìn)規(guī)劃實(shí)施評(píng)估考核，健全保障規(guī)劃實(shí)施的長(zhǎng)效機(jī)制，完善規(guī)劃調(diào)整制度，按程序?qū)σ?guī)劃進(jìn)行調(diào)整或修訂。
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