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各區(qū)定點單位:
為規(guī)范醫(yī)療和生育保險定點單位的醫(yī)療服務(wù)行為，提高定點單位管理服務(wù)水平，根據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險和生育保險定點單位年度考核辦法》（常人社發(fā)〔2012〕167號），市人力資源和社會保障局會同市財政局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局、物價局等部門，對市區(qū)330個定點單位進行了2013度醫(yī)療和生育保險工作考核。現(xiàn)將考核情況通報如下：
一、基本情況
此次考核內(nèi)容包括醫(yī)療和生育保險基礎(chǔ)管理、業(yè)務(wù)管理、服務(wù)管理、信息管理等方面；實行以日?？己藶橹攸c、日常考核與專項檢查相結(jié)合的考核方法。
（一）主要特點
1、全力完成全年醫(yī)保服務(wù)工作。隨著我市社會保障覆蓋面的擴大，參保人群和保障項目越來越多，定點單位不斷加強自身建設(shè)，提高服務(wù)水平，為參保人員提供了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。2013年，定點單位為市本級參保人員提供醫(yī)療服務(wù)1343萬人次，較上年增長11%，其中住院11萬人次，門診745萬人次，零售配藥587萬人次；發(fā)生醫(yī)療費用28.9億元，較上年增長16%，其中：住院醫(yī)療機構(gòu)占76%，門診醫(yī)療機構(gòu)占8%，藥店占16%。
2、基本達到醫(yī)療費用控制目標。2013年，市區(qū)實行了基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用總額預(yù)付辦法，11家定點醫(yī)院根據(jù)自身特點采取措施，不僅將醫(yī)療費用總額基本控制在年初預(yù)算目標內(nèi)，而且大幅下降了醫(yī)療費用增長幅度。與去年相比，住院醫(yī)療費用、次均住院費用增長率的下降幅度平均達到50%左右，其中居民醫(yī)保次均住院費用出現(xiàn)3%的負增長。
3、有效降低參保人員經(jīng)濟負擔。定點單位通過電子顯示屏、公示欄等形式，對常用藥品價格和醫(yī)療收費進行公示，提高醫(yī)療收費的透明度，維護了參保人員權(quán)益。定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)換服務(wù)模式，在實行藥品零差率銷售的基礎(chǔ)上，定期下社區(qū)提供政策咨詢、健康教育、免費醫(yī)療等服務(wù)。定點零售藥店切實落實惠民措施，惠民藥品品種達到130多種，全年銷售額800萬左右，平均降幅達到10%。
（二）存在主要問題
1、部分單位未完成醫(yī)療費用控制目標。雖然絕大多數(shù)定點醫(yī)院采取措施有效控制了醫(yī)療費用增長，但仍有部分醫(yī)院的醫(yī)療費用大幅超過了年初確定的預(yù)算目標，次均住院費用呈現(xiàn)快速增長趨勢，不僅明顯超過了當年度平均增長幅度，而且超過本單位前三年平均增長水平。
2、一些單位的診療服務(wù)行為有待規(guī)范。檢查中發(fā)現(xiàn)多數(shù)單位均能按照“合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，為參保人員提供診療服務(wù)，但是，仍有一些醫(yī)院出現(xiàn)小病大治及大處方等過度診療行為，造成了醫(yī)?；鸬牧魇?；部分定點零售藥店對處方藥的銷售控制不嚴格，給參?；颊哂盟帋戆踩[患。
3、少數(shù)單位存在醫(yī)療收費違規(guī)等行為。檢查中發(fā)現(xiàn)有的單位對藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施庫的維護更新不規(guī)范，甚至出現(xiàn)分解收費、超標準收費和套項目收費等違規(guī)情形；少數(shù)單位在藥品管理方面存在不規(guī)范行為，甚至出現(xiàn)醫(yī)保上傳記錄明顯不符的情況。
二、考核結(jié)果
經(jīng)綜合評定，對常州市第一人民醫(yī)院等年度考核分數(shù)在85分以上的定點單位，全額返還2013年度考核預(yù)留費用。對常州市天寧區(qū)紅梅街道北環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年度考核分數(shù)不滿85分的定點單位扣除部分考核預(yù)留費用。
根據(jù)考核情況，經(jīng)研究決定對常州市第一人民醫(yī)院等14家定點單位、周瑞玨等18位同志給予通報表揚。這些先進單位和個人醫(yī)保服務(wù)水平較高，較好的完成了全年醫(yī)保工作，為其他定點單位起到了表率作用。
希望各定點單位要進一步加強學習，提高認識，自覺查找薄弱環(huán)節(jié)，不斷改進內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好地為參保人員服務(wù)，為推進我市醫(yī)療和生育保險事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，構(gòu)建和諧社會做出新的貢獻。
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常州市人力資源和社會保障局
2014年3月16日
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